본인부담상한제 환급금은 실손보험에서 빠진다 — 대법원 2023다283913

국민건강보험의 본인부담상한액을 넘어 공단에서 돌려받는 돈은 실손의료보험이 보상하지 않는다. 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결의 결론이다. 상한액을 넘는 부분은 법적으로 국민건강보험공단이 떠안는 비용이라 피보험자에게 남는 재산상 손해가 없고, 약관의 뜻이 하나로 읽히는 이상 고객에게 유리하게 해석하는 원칙도 끼어들 자리가 없다는 것이다. 핵심만 먼저 - 실손보험은 피보험자가 끝내 부담하는 의료비만 메운다. - 본인부담상한액 초과분은 국민건강보험법상 공단이 부담하는 돈이다. - 환급 가능한 금액 1,110,552원을 보상하라고 한 원심은 파기돼 창원지방법원으로 돌아갔다. - 약관이 일의적으로 해석되면 작성자 불이익 원칙은 적용되지 않는다. 이 쟁점이 계속 다퉈진 배경 병원비를 다 낸 뒤 공단에서 상한제 환급금을 받았는데, 같은 병원비를 실손보험으로도 청구할 수 있느냐는 질문은 실무에서 끊이지 않는다. 특히 2009년 10월 이전에 가입한 이른바 1세대 실손보험은 환급금을 빼는 문구가 약관에 따로 없는 경우가 많아 분쟁이 이어져 왔다. 2024년 1월 대법원 판결은 이 다툼에 기준을 세운 것이다. 제도가 만들어진 순서 본인부담상한제는 한 해 동안 낸 건강보험 본인부담금이 정해진 상한을 넘으면 그 넘는 부분을 국민건강보험공단이 대신 지는 제도다. - 2004. 7. 1. 시행된 구 국민건강보험법 시행령에 처음 들어왔다. 당시 기준은 6개월간 본인부담 총액이 300만 원을 넘으면 그 초과액을 공단이 부담하는 것이었다. - 2016. 3. 22. 개정으로 국민건강보험법 제44조 제2항에 옮겨졌다. 연간 본인일부부담금이 본인부담상한액을 넘으면 공단이 초과금액을 부담한다고 법률에 직접 적었다. - 환자가 초과분까지 이미 병원에 냈다면 공단이 나중에 그만큼을 환자에게 돌려준다. 겉으로 보면 환자가 낸 돈이지만, 법률상으로는 처음부터 공단이 부담해야 하는 돈이다. 판결은 이 지점에서 출발한다. 법원이 본 기준 — 손해가 남아 있느냐 문제 된 특약은 국민건강보험법이 정한 요양급여 가운데 본인부담분과 비급여를 보상한다고 적혀 있었다. 실손의료보험은 손해보험의 한 종류이고, 손해보험은 보험사고로 피보험자에게 생긴 재산상 손해를 메우는 계약이다(상법 제665조). 상한액을 넘는 금액은 국민건강보험법령에 따라 공단이 부담하므로, 환자 입장에서는 그만큼의 손해가 끝내 남지 않는다. 대법원은 이 논리로 환급 가능 금액 1,110,552원에 대해 보험금 지급을 인정한 원심을 깨고 사건을 창원지방법원으로 돌려보냈다. 약관 해석은 이 순서로 한다 원심은 약관이 분명하지 않으니 고객에게 유리하게, 곧 환급 여부와 상관없이 의료비 전부를 보상한다는 뜻으로 읽었다. 대법원은 해석의 순서가 틀렸다고 봤다. - 먼저 약관의 목적과 취지를 고려해, 평균적인 고객이 이해할 수 있는 수준을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한다. - 그렇게 해서 뜻이 하나로 정해지면 해석은 거기서 끝난다. - 여러 해석이 모두 합리적으로 성립할 때에만 고객에게 유리한 쪽을 택한다. 이 특약은 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 보장한다는 뜻으로 하나로 읽힌다는 것이 대법원 판단이다. 그러니 작성자 불이익 원칙을 끌어온 원심은 법리를 오해했다고 지적했다. 같은 판결에서 보험회사가 진 부분 이 판결에는 놓치기 쉬운 대목이 하나 더 있다. 도수치료 등 비용 5,622,000원 부분은 보험회사가 상고이유를 구체적으로 적지 않아 상고가 기각됐다. 그래서 그 부분은 보험회사가 진 원심 결론이 그대로 남았다. 한 사건 안에서도 항목마다 결론이 따로 나오니, 청구 금액을 항목별로 나눠 따져 볼 필요가 있다. 청구 전에 확인할 것 장기 입원이나 큰 비용이 드는 치료 뒤에 실손을 청구했다가 상한액 초과분만큼 보험금이 깎여 놀라는 경우가 적지 않다. 나는 사정 단계에서 국민건강보험공단의 환급 내역이나 환급 예상액 자료부터 받아, 보상에서 빠질 금액을 미리 갈라 두는 편이다. - 이 판결은 국민건강보험법상 본인부담분과 비급여를 보상한다고 적힌 유형의 약관에 관한 것이다. 가입 시기와 약관 문구가 다르면 다툼의 여지가 있으니 내 약관부터 본다. - 이 사건은 병원이나 공단에서 환급받을 수 있는 금액이라는 이유로 지급이 거절된 사안이고, 대법원도 환급 가능한 부분은 보상 대상이 아니라고 했다. 실제로 돈을 받았는지보다 공단이 부담할 금액인지가 기준이 되는 것으로 알려져 있다. - 본인부담상한액은 소득분위와 연도에 따라 해마다 바뀌고, 국민건강보험법 제44조 제2항의 위임에 따라 대통령령으로 정한다. 내 상한액은 국민건강보험공단에서 확인하는 것이 정확하다. 정리하면 본인부담상한액을 넘어 환급되는 돈은 공단이 부담하는 돈이어서 실손보험 보상 대상이 아니라는 것이 대법원의 판단이다. 약관이 한 가지 뜻으로 읽히면 소비자에게 유리한 해석 원칙은 쓰이지 않는다. 큰 병원비를 실손으로 청구하기 전에는 환급 예상액부터 확인하고, 청구 항목을 나눠 각각 검토하는 것이 순서다.