의료사고 피해자에게 돌려준 본인부담상한액 초과금도 공단부담금 — 건보공단은 그 한도에서 가해 의료진에게 손해배상을 청구할 수 있다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다2621972025. 04. 03

한 줄 결론파기환송 — 원심판결의 원고 패소 부분 중 1,078,770원과 그 지연손해금 부분을 깨고 원심법원으로 돌려보냈다. 공단이 이긴 방향이다.

실무 포인트본인부담상한제 환급금도 사고로 생긴 요양급여 부분이면 공단의 구상 대상이 된다. 의료사고 · 교통사고 배상에서 공단 구상액을 정할 때 환급금까지 따져야 한다는 뜻이다.

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쟁점

오염된 수액 주사 뒤 숨진 환자의 유족에게 국민건강보험공단이 본인부담상한액 초과 금액을 사후 환급했다면, 공단은 국민건강보험법 제58조 제1항(제3자에 대한 구상)에 따라 그 금액을 의료사고 가해자에게 손해배상으로 청구할 수 있는가.

1환자는 2018. 9. 3. 의사 또는 간호조무사인 피고들로부터 오염된 수액제제를 정맥주사로 맞은 뒤 구역 · 구토 등 이상증상을 보였고, 증상이 악화돼 2018. 9. 7. 패혈성 쇼크로 사망했다.
2환자의 2018년도 본인일부부담금 총액은 6,308,770원(2019. 3. 29. 기준)이고, 그중 이 의료사고에 따른 치료로 발생한 본인일부부담금은 4,698,870원이었다.
3국민건강보험공단(원고)은 2019. 3. 29. 본인부담상한액의 최고액인 5,230,000원을 넘는 1,078,770원을 환자의 배우자에게 지급하고, 피고들에게 그 금액의 손해배상을 청구했다.
4원심은 연간 본인일부부담금 총액에는 사고와 관련 없는 부분도 섞여 있어 초과 금액과 의료사고의 관련성을 인정하기 어렵다며 청구를 배척했다. 공단이 상고했다.

1요양급여비용은 가입자 등의 본인일부부담금과 공단부담금으로 구성되고, 구 국민건강보험법 제44조 제2항은 연간 본인일부부담금이 본인부담상한액을 넘으면 그 초과 금액을 공단이 부담하도록 하므로, 초과 금액은 공단부담금에 해당한다고 했다.
2요양급여는 현물급여가 원칙이라 치료가 이뤄지면 현실적으로 보험급여가 이뤄져 공단이 비용을 부담하게 되고(2016다258209), 초과 금액도 마찬가지다. 따라서 공단이 초과 금액을 지급하는 것은 요양급여비용의 사후 정산이라고 보았다.
3제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 공단이 초과 금액을 지급하는 결과가 생겼다면, 공단은 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있다고 했다.
4환자가 2018. 9. 3.부터 사망한 9. 7.까지 의료사고로 요양급여를 받았으므로 공단의 손해배상청구권에는 이 초과 금액 1,078,770원도 포함되고, 상당인과관계가 없다고 본 원심은 법리를 오해하고 심리를 다하지 않았다고 했다.

파기환송 — 원심판결의 원고 패소 부분 중 1,078,770원과 그 지연손해금 부분을 깨고 원심법원으로 돌려보냈다. 공단이 이긴 방향이다.

본인부담상한제 환급금은 환자에게 돌아가는 돈이지만 성격은 공단부담금이다. 의료사고 · 교통사고 등 제3자 사고로 생긴 요양급여 부분이 있으면 공단 구상 대상에 들어갈 수 있다.
배상 실무에서는 공단 구상액을 확인할 때 진료 시점의 공단부담금뿐 아니라 이듬해 사후 정산되는 환급금까지 함께 보게 된다. 판결은 "초과 금액 한도 내에서"라고 한정했다.
실손보험 쪽에서는 본인부담상한액 초과로 환급받는 금액이 입원의료비 보상대상이 아니라는 판결(2023다283913)이 있다. 같은 환급금이라도 다투는 법률관계에 따라 쟁점이 다르고, 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.