신약 임상시험으로 병원에 하루 머문 것, 간편보험 "3년 내 입원" 고지 대상 아니다 — 계약 해지 · 간병 일당 228만 원 부지급 뒤집혀(금융분쟁조정위원회)

보험 가입 전에 신약 임상시험 때문에 병원에 하루씩 머문 일을 알리지 않았다며 보험사가 계약을 해지하고 보험금을 거절한 사건에서, 금융분쟁조정위원회가 고지의무 위반이 아니라고 본 사례가 소개됐습니다. 한국보험신문 11월 9일자 칼럼(손해사정법인 대표 기고)에 실린 내용을 정리합니다. 기사에 조정 결정 번호와 날짜가 없어 결정문 원문과는 대조하지 못했습니다. 사건 경과 중증 A형 혈우병 환자가 2022년 3월 간편심사보험에 가입하면서 "최근 3년 안에 질병이나 상해로 입원 또는 수술을 한 적이 있는가"라는 질문에 아니라고 답했습니다. 그런데 가입 전 2019년 12월과 2021년 4월, 혈우병 예방 신약의 3상 임상시험에 참여해 각각 약 24시간 병원에 머물며 시험약을 맞고 채혈검사를 여러 번 받은 일이 있었습니다. 2024년 1월 넘어져 다친 손목 통증과 혈우병 합병증으로 입원해 19일 동안 간병인을 썼고, 하루 12만 원씩 228만 원의 간병인 사용 일당을 청구했습니다. 보험사는 임상시험 입원을 알리지 않았다며 계약을 해지하고 지급을 거절했습니다. 알았다면 인수하지 않았을 것이고 이번 사고와도 관련이 있다는 이유였습니다. 결론 위원회는 임상시험 체류는 고지 대상인 "질병으로 인한 입원"이 아니고, 설령 대상이라 해도 알리지 않은 데 고의나 중대한 과실이 없다며 보험사가 228만 원을 지급해야 한다고 봤습니다. 판단 이유 청약서에 입원의 정의가 따로 없으니 평균적인 계약자가 이해하는 뜻으로 읽어야 하고, 고지 항목을 줄인 간편심사보험이라면 "질병으로 인한 입원"은 증상 때문에 입원 치료나 관리가 필요한 상태를 말한다고 봤습니다. 약관도 입원을 질병 치료를 위해 의료기관에 들어가 의사 관리 아래 치료에 전념하는 것으로 정하고 있어, 행정상 입원으로 처리됐다는 이유만으로 연구 목적 체류까지 고지 대상에 넣을 수는 없다고 했습니다. 사실관계도 뒷받침했습니다. 의무기록에 입원 목적이 임상시험으로 적혀 있었고, 주치의도 출혈 치료가 아니라 임상시험 · 약동학 연구 목적이었다고 확인했습니다. 환자는 평소 통원으로 관리를 받고 있었고 당시 입원 치료가 필요했다는 자료도 없었으며, 투약과 채혈은 모든 참여자에게 공통인 연구 절차였습니다. 고의 · 중과실에 대해서는 평균적인 계약자라면 임상시험 입원과 치료 입원을 다르게 받아들일 수 있고, 청약서에도 연구 목적 입원까지 알리라는 설명이 없었으니 불명확한 질문의 불이익을 계약자에게 돌릴 수 없다고 봤습니다. 상법 제651조의 고의 · 중과실 증명책임은 보험사에 있다는 점도 짚었습니다. 실무에서 볼 점 첫째, 고지 문항의 "입원"은 서류상 입원 기록이 있느냐가 아니라 치료가 필요해서 머물렀느냐로 읽혔습니다. 기록 형식보다 체류 경위 · 의료행위의 목적 · 당시 환자 상태를 함께 보는 것이 이 결정의 핵심입니다. 입원 정의: 보험 용어/통원-입원 둘째, 고지 대상이냐와 별개로, 보험사가 해지하려면 계약자의 고의 · 중대한 과실까지 보험사가 증명해야 합니다. 질문이 애매했다면 그 불이익은 계약자에게 돌아가지 않는다는 판단이 다시 나왔습니다. 정리: 보험 용어/고지의무 셋째, 모든 임상시험 체류가 고지 대상에서 빠진다는 뜻은 아닙니다. 칼럼도 실제로 치료나 관리가 필요해 입원했다면 결론이 달라질 수 있다고 적었습니다. 임상시험 참여 이력이 있으면 그 기간의 의무기록에 적힌 입원 목적과 주치의 소견을 먼저 확인해 두는 것이 좋습니다. 개별 사안의 결론은 청약서 문항 · 의무기록 · 체류 경위에 따라 달라질 수 있습니다. 비슷한 일로 해지 통보를 받으셨다면 사실관계를 적어 질문으로 남겨 주세요. 출처: 한국보험신문 2026. 11. 9. 「[김진호의 판례로 배우는 보험상식] 신약 임상시험 위한 입원, 고지의무 대상 아니다」 https://www.insnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=93664