판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

간편심사보험 청약서의 "질병으로 인한 입원" — 신약 임상시험 계획에 따라 24시간 병원에 머문 것은 치료 · 관리 목적 입원이 아니어서 고지 대상이 아니다

금융감독원 분쟁조정 제2026-9호2026. 07. 24

한 줄 결론인용 — 고지의무 위반이 성립하지 않으므로 약관에 따른 간병인 사용 질병입원일당 보험금 2,280,000원을 지급하라.

쟁점

중증 혈우병 환자가 통원 치료 중 신약 임상시험에 참여하려고 두 차례(2019. 12. 19.~20., 2021. 4. 21.~22.) 입원한 뒤 2022. 3. 간편심사보험에 가입하며 "최근 3년 이내 질병 · 상해로 입원 · 수술"에 "아니오"라고 답했다. 2024. 1.~2. 혈우병 합병증으로 입원해 간병인을 쓰고 간병인사용 질병입원일당을 청구하자 보험사가 고지의무 위반으로 부지급 · 해지했는데, 임상시험 입원이 청약서의 "질병으로 인한 입원"인가.

사실관계

1피보험자(신청인)는 중증 A형 혈우병 환자로, 응고인자 투여 치료 중 1987년경 억제인자가 생겨 2003년경부터 우회인자 치료제로 바꿔 통원 처방(자가 투여)으로 출혈을 관리해 왔다. 2018. 11. 이후 관절 출혈이 잦아 통원 치료를 하던 중 신약(혈우병 예방 치료제) 제3상 임상시험에 참여하려고 2019. 12. 19.~20.과 2021. 4. 21.~22. 두 차례 병원에 입원했다. 임상시험 계획서는 평소에는 집에서 자가 투여하고, 지정된 날 병원에서 투여한 뒤 3 · 6 · 9 · 24시간 시점에 채혈하도록 해 최소 24시간 체류가 필요했다.
22022. 3. 16. 간병인사용 질병입원일당Ⅱ(1일 180일 한도) 특별약관이 포함된 간편심사보험에 가입했다. 청약서의 "최근 3년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술(제왕절개 포함)을 받은 사실이 있습니까"에 "아니오"라고 답했다. 청약서는 입원을 따로 정의하지 않았고, 특별약관은 "입원이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우"라고 정했다.
32024. 1. 5. 왼쪽 손목으로 벽을 짚으며 넘어진 뒤 생긴 통증 등으로 2024. 1. 9.~1. 18.과 1. 24.~2. 19. 입원해 혈우병 합병증 치료를 받으며 19일간 간병인을 썼고 2. 23. 보험금을 청구했다. 보험사는 3. 25.~29. 손해사정으로 계약 전 입원 이력을 확인한 뒤 4. 5. "혈우병 진단으로 입원치료를 받은 이력이 있음에도 알리지 않았고 알았다면 청약을 거절했을 것이며 이번 사고와 인과관계도 있다"며 부지급과 해지를 통보했다.
4신청인은 임상시험 참여를 위한 입원이지 혈우병 치료 입원이 아니고, 신약 투여와 혈액검사 외에 치료가 없어 질병 입원으로 인식하기도 어려웠다고 주장했다. 보험사는 "질병으로 인한 입원"은 질병과 관련성 · 인과관계가 있는 입원이면 되고 치료 목적으로 한정되지 않으며, 설령 한정해도 기존 치료제로 출혈 조절이 어려워 임상시험에 참여해야만 하는 상태였으므로 치료 입원이라고 다퉜다.

위원회의 판단

1청약서 질문의 의미는 평균적 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고 불명확한 기재의 불이익은 보험자가 진다(대법원 2009다59688). 간편심사보험 청약서는 통원치료 · 투약 같은 경미한 사항을 빼고 질병으로 의료행위를 받은 사실도 암 · 협심증 · 심근경색 · 뇌졸중 · 간경화 · 심장판막증에 한정하는 등 고지 범위를 줄인 상품이다. "입원"은 청약서에도 법령에도 정의가 없다.
2특별약관의 입원 정의와 대법원의 입원 개념(의료진의 지속적 관찰 · 약물투여 · 처치가 계속 필요해 병원 내에 체류하며 치료받는 것, 체류시간이 아니라 증상 · 진단 · 치료내용 · 경위를 종합해 판단, 2008도4665), 사전적 정의를 종합하면 입원의 통상적 의미는 "질병이나 상해의 치료를 위하여 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것"이다.
3하급심은 갈린다. 부산지법 2025나44016은 간편심사보험의 입원을 "치료나 관리의 필요성이 있어 병원에 체류하는 경우"로 보고 동맥조영술 검사만 받고 귀가한 1일 입원은 고지 대상이 아니라고 했다. 수원지법 2025가단1712 · 서울중앙지법 2025가합9126은 문언상 관련성 · 인과관계만 요구된다고 하면서도 입원 경위 · 병증 · 예정된 시술 등을 종합해, 만성 심근경색에 이상소견이 나와 관상동맥조영술과 필요시 중재술이 예정된 입원, 진폐증 악화로 정밀검진과 합병증 치료를 위한 입원은 고지 대상으로 봤다 — 모두 질병 자체의 치료 · 관리 목적이다. 따라서 "질병으로 인한 입원"은 질병 증상으로 입원치료나 관리의 필요성이 인정되어 병원에 체류하는 경우를 뜻하고, 단순 검사 · 연구 수행을 위한 절차적 입원까지 넣으면 고지 범위가 지나치게 넓어져 간편심사보험의 본질에도 맞지 않는다.
4이 사건 입원은 (가) 입원기록의 주호소가 "임상시험"이고 주치의가 통상의 출혈 치료 입원이 아니라는 진단서와 "임상시험 · 약동학 연구를 위한 입원"이라는 회신을 냈으며, 임상시험은 표준적 의료행위와 구별된다. (나) 2017. 2. 22.부터 계속 통원 처방으로 관리했고 2003~2022년 사이 통원으로 조절이 안 돼 입원한 것은 2018. 11. 혈뇨 1회뿐이며 주치의도 "출혈로 입원하는 상황이 아니었다"고 회신했으니 통원으로 관리 가능한 상태였다. 청약서가 통원치료를 고지항목에서 뺀 것은 통원으로 관리할 수 있는 상태에서 입원에 나아간 경우는 고지 대상이 아니라는 취지다. (다) 처치는 정해진 시각의 신약 투여와 3 · 6 · 9 · 24시간 뒤 채혈뿐으로, 모든 참여자에게 공통인 계획서상 절차이지 개별 건강상태를 고려한 진료가 아니고 결과에 따른 치료계획도 없었다. 따라서 고지 대상 입원이 아니다.
5고의 · 중과실도 없다. 통원을 뺀 입원만 묻고 입원 시 치료내역을 적게 하는 청약서라면 평균적 계약자는 "입원을 요하는 병증 상태에서 치료 · 관리를 위해 한 입원"으로 이해했을 것이고, 임상연구 입원이 포함된다는 명시가 없다. 신청인은 임상시험 절차로 안내받았고 과거 혈뇨 입원처럼 치료제를 계속 주사하며 경과관찰한 것도 아니며 비용도 들지 않았다. 유병자 상품이면 보험사가 "질병으로 인한 입원"의 범위를 구체적으로 설명할 필요가 있는데 하지 않았다(같은 취지로 백내장수술 사건 서울중앙지법 2025가합11678).

결론

인용 — 고지의무 위반이 성립하지 않으므로 약관에 따른 간병인 사용 질병입원일당 보험금 2,280,000원을 지급하라.

실무에서 보는 것

간편심사보험의 "질병으로 인한 입원"은 입원 경위(주호소 · 진단서 · 주치의 회신) · 당시 병증(통원으로 관리 가능했는지) · 실제 처치 내역(개별 치료행위가 있었는지) 세 갈래로 봤다. 손해사정 단계에서 "입원 이력 있음"만으로 끝내지 않고 이 셋을 확인하는 것이 결정의 핵심이다.
보험사가 든 "관련성 · 인과관계면 충분하다"는 하급심 문언도 위원회는 부정하지 않았다. 다만 그 판결들도 결국 치료 · 관리 목적을 봤다는 점을 짚었다. 같은 쟁점이라도 심근경색 조영술 입원이나 진폐증 정밀검진 입원처럼 질병 자체를 관리하려는 입원이면 고지 대상으로 본 판결이 있으니 결론은 사실관계에 따라 갈린다.
유병자 상품에서는 보험사에 고지항목의 범위 설명이 요구된다는 점(수술 범위에 관한 서울중앙지법 2025가합11678 인용)이 중과실 판단에 쓰였다. 청약 과정의 설명 내용도 함께 확인한다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지) · 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) · 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석) · 약사법 제34조(임상시험)
해당 보통약관 제14조(계약 전 알릴 의무) · 제16조(알릴 의무 위반의 효과), 간병인사용 질병입원일당Ⅱ(1일 180일 한도) 특별약관(입원의 정의)
대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688, 59695 판결 · 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 · 대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631 판결 · 부산지방법원 2026. 4. 9. 선고 2025나44016 판결 · 수원지방법원 2026. 1. 20. 선고 2025가단1712 판결 · 서울중앙지방법원 2025. 11. 14. 선고 2025가합9126 판결 · 서울중앙지방법원 2026. 1. 16. 선고 2025가합11678 판결