금융감독원
금감원 보도자료 · 분쟁조정
금융감독원이 낸 보험 관련 보도자료와 금융분쟁조정위원회 결정례를 원문을 읽고 핵심만 추렸습니다. 시행일 · 기준 · 수치는 원문 그대로 옮기고, 원문과 첨부 링크를 답니다. 해석이나 의견은 넣지 않습니다.
2026 4
분쟁조정보도자료
분조위, 간편심사보험 계약전 알릴의무 범위 명확화 — '추가검사' · '질병으로 인한 입원' 해석, 2건 모두 보험금 지급 결정
'26.7.24 분조위 — 추적관찰 혈액검사는 '추가검사' 아니고, 임상시험 입원은 '질병 입원' 아님
분쟁조정보도자료시행 2026-07-01
체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용
체외충격파 실손 분쟁, 7개 부위 · 연 12회 · 금기증 기준으로 2026-07-01부터 조정
분쟁조정분쟁조정 결정례
상해 1~3급 피해자와 형사합의, 불송치돼도 특약 지급
운전자보험 교통사고처리지원금 특약에서, 자배법 시행령 상해 1 · 2급 피해자와 형사합의 후 경찰이 불송치 결정을 했다면 형사합의가 아니라며 거절할 수 있나.
분쟁조정보도자료
분조위, 자배법 상해 1~3급 피해자와 형사합의했으면 불송치돼도 교통사고처리지원금 지급 — 3건 인용
'26.5.13 분조위 — 상해급수 1~3급은 중상해 확정과 무관한 독립 지급사유, 3건 모두 인용
2025 2
2024 5
분쟁조정분쟁조정 결정례
고지의무, 금감원이 반복해서 안내하는 기준선
3개월 이내 질병의심소견 · 추가검사 소견, 5년 이내 10대 질병, TM 질문에 답한 입원이력 등 실제 민원.
분쟁조정분쟁조정 결정례
대차료 · 시세하락손해 · 휴업손해, 약관 기준선
대물배상에서 대차 기간, 시세하락손해 요건, 휴업손해 산정 자료를 둘러싼 반복 민원.
분쟁조정분쟁조정 결정례
일상생활배상책임, 임차인 · 임대인 · 증권 주소 · 전동장치
매립배관 동파 누수(임차인), 거주하지 않는 소유 주택(2020.4 약관 개정 전후), 이사 후 증권 미변경, 전동킥보드 사고 등.
분쟁조정분쟁조정 결정례
한시장해 · 기왕장해 차감, 금감원이 정리한 기본 규칙
교통사고 후 5년 한시장해 진단, 가입 전 같은 부위 척추장해가 있던 사람의 질병후유장해 청구.
분쟁조정분쟁조정 결정례
화재보험 시가 · 감가 · 일부보험 · 임차인 구상
펜션 전소 후 신축비 청구, 주유기 일부보험, LPG 폭발(화재 아님), 증권에 없는 창고, 총괄보험 이전 미통지, 관리비로 보험료를 낸 임차인 구상.
2023 1
2022 5
분쟁조정분쟁조정 결정례
미등기 건물 화재, 증권 기재 주택 아니면 일배책 대상 아님
피보험자가 소유했다고 주장하는 미등기 건물에서 난 화재로 이웃에 손해를 입혔을 때 일상생활배상책임으로 보상되나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
후진하던 덤프트럭 사망사고, 작업기능 아닌 교통기능
공사현장에서 적재를 위해 후진 중 발생한 사망사고가 운전자보험 특약 면책인 건설기계를 작업기계로 사용하는 동안의 사고인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
전동자전거 사용 미고지 후 사망, 중과실 아님
청약서 운전 차종 질문의 기타란에 전동자전거(이륜차 범주)를 적지 않은 지적장애 피보험자에게 고지의무 위반의 고의 · 중과실이 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
전체 공사를 수주한 도급업자, 일부 공사 면책조항 적용 불가
열배관 유지보수 공사 전체를 수주한 피보험자의 근로자 사고에 피보험자가 수행하는 공사가 전체공사의 일부일 경우 모든 근로자 신체장해 면책 조항을 적용할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
양식장 멍게 폐사, 청약 전 빈산소수괴 속보가 면책사유인가
양식수산물재해보험에서 보험계약일 이전 발령된 이상조류 예보로 인한 손해 면책조항을, 청약 전 나온 속보를 근거로 적용할 수 있나.
2021 7
분쟁조정분쟁조정 결정례
전이성 유방암 치료 위한 난소절제술, 암수술비 지급
호르몬수용체 양성 전이성 유방암 환자의 양측 난소절제술이 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술인가, 예방적 수술인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
하지정맥류 베나실(접착제 폐색술)은 질병수술비 특약의 수술에 해당
카테터로 생체 접착제를 주입해 복재정맥을 폐색하는 베나실이 약관의 절단 · 절제 등 조작인가, 제외 대상인 천자 등 조치인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
정신질환 상태의 자살 3건, 2건 인정 1건 기각
우울증 등 정신질환 치료 이력이 있는 피보험자의 자살(방화 후 화상사, 투신, 약물)이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
사고 5년 뒤 실명 진단, 소멸시효는 장해진단 시점부터
2014년 사고 후 꾸준히 치료하다 2019년 우안 광각무(실명) 진단, 2020년 청구. 3년 소멸시효가 사고일부터 진행해 이미 완성됐나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
선박기관사 직무상 탑승 면책 미설명, 사망보험금 지급
직업을 선박기관사로 적고 가입한 피보험자가 선박 근무 중 사망했을 때, 설명하지 않은 직무상 선박 탑승 중 사고 면책조항을 계약 내용으로 주장할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
경막외강 유착박리술(신경성형술)은 질병수술비의 수술
카테터를 넣어 유착을 박리하고 약물을 주입하는 시술이 기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 하는 수술인가, 제외 대상인 천자인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
변연절제 포함 창상봉합술은 상해수술비의 수술
톱질 중 2.5~5cm 열상에 변연절제 후 봉합한 것이 수술의 정의를 충족하나.
2020 3
분쟁조정분쟁조정 결정례
자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위
자동차보험(공제)이 병원에 치료비를 냈지만 합의금에서 본인 과실 20%분을 공제한 경우, 그 금액을 실손 특약에서 90%로 받을 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
누수 사고 후 원인 배관 수리비, 손해방지비용으로 지급
아래층 피해가 발생한 뒤 누수 원인(온수분배기)을 찾아 고친 비용을 배상책임보험의 손해방지비용으로 볼 수 있나, 피보험자 자기 이익을 위한 하자 보수인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
갑상선암 림프절 전이와 원발부위 기준 조항
갑상선암(C73)이 목 림프절(C77.0)로 전이된 경우, 약관의 원발부위 기준 조항 때문에 소액암 진단비만 받는가, 일반암 진단비도 받는가.
2019 3
분쟁조정분쟁조정 결정례
임상의(비뇨기과)의 방광암 진단, 병리학적 진단확정 인정
조직검사 결과 비침습성 유두상 요로상피암종을 근거로 주치의가 C67.9 로 진단한 것이 약관의 병리학적 진단에 의한 암 진단확정인가, 상피내암(D09)인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
간암 미고지 해지 뒤 사망, 사망보험금은 없음
고지의무 위반으로 계약이 해지된 후 피보험자가 그 간암으로 사망했을 때, 진단 시점에 사망이 예견됐으니 해지 전 보험사고로 볼 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
해지 사유를 간경화에서 당뇨로 전용, 해지 무효
보험사가 간경화 미고지를 이유로 해지했다가 나중에 당뇨 미고지를 추가로 주장할 수 있나.
2018 9
분쟁조정분쟁조정 결정례
암 치료 후 요양병원 입원, 암의 직접 치료 목적 아님
항암 종료 1년 8개월 뒤 재발 소견 없이 면역력 회복 · 온열치료 목적으로 4개월 입원한 것이 암입원급여금 지급사유인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
항암치료 부작용 회복을 위한 요양병원 입원도 예정된 항암치료에 필수불가결하면 암 직접치료 입원
유방암 항암약물치료 사이에 요양병원에 입원해 부작용 치료와 체력 회복을 한 기간이 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
즉시연금 상속만기형, 산출방법서에만 있는 만기보험금 재원 차감을 설명하지 않았으면 이자 전액을 연금으로
상속연금형 만기형 즉시연금에서 보험사가 산출방법서에 따라 운용이자 중 만기보험금 지급재원을 차감하고 연금을 지급한 것이 약관 · 설명 범위 안에 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
보험기간 중 진단된 당뇨망막병증, 해지 후 시각장애도 지급
특약이 질병으로 장애인이 되었을 때 지급한다고 정한 경우, 진단은 보험기간 중이지만 장애 판정은 계약 해지 후 받았다면 지급하나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
경리직원의 24회 횡령은 횡령 행위마다 별개 손해, 보험기간별 총한도 안에서 보상하되 손해별 자기부담금 공제
아파트 위탁관리업체 경리직원이 두 보험기간에 걸쳐 24회 횡령한 경우 회사종합보험(종업원부정직)에서 단일 범의의 연속행위를 하나의 손해(한도 3억원)로 보는가, 각 행위를 별개 손해로 보는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
부담보 부위의 암, 진단비는 면책이나 납입면제는 인정
오른쪽 다리 5년 부담보 특약 상태에서 그 부위 림프종(C82) 진단을 받았을 때 암진단비 · 수술비, 그리고 주계약 보험료 납입면제를 받을 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
회사 명의 지입차량을 직원이 회사차로 파손해도 피보험자 소유 재물 면책이 아니다
직원이 회사 화물차를 후진하다 같은 회사에 지입된 차량을 파손한 경우 대물배상의 피보험자가 소유 · 사용 · 관리하는 재물 면책이 적용되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
보험기간 중 사고, 계약 종료 후 장해진단도 지급
2014년 낙상으로 요추골절, 2015년 계약 만료, 2017년 장해진단. 보험기간 안에 장해진단을 받아야 하나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
직장 신경내분비종양(유암종)은 CI보험의 중대한 암
NET Grade 1, /3 분류 종양이 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양이라는 CI 정의를 충족하는가, 제외 대상인 경계성 종양인가.
2017 16
분쟁조정분쟁조정 결정례
국가유공자 배우자 의료비 지원금, 공제 전 금액이 기준
국가에서 의료비를 지원받아 실제 납부액이 줄었을 때 실손보험금을 지원 전 · 후 어느 금액으로 산정하나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
허혈성심질환 진단비 수령 뒤 갱신 담보의 2회차 청구
2011년 진단비 수령으로 지급책임이 소멸했어야 할 갱신형 담보를 보험사가 계속 갱신하고 보험료를 받았다면, 2017년 새 진단에 다시 지급해야 하나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
14년 전 앓은 암과 같은 암, 단체보험 암진단비 지급
계약 13~14년 전 고환암 치료 이력이 있는 피보험자가 보험기간 중 같은 암으로 진단받았을 때, 이미 발생한 보험사고라서 지급할 수 없나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
자차 전손 보험가액은 기준가액표가 아닌 시장 시세
전손 차량의 보험가액을 보험사가 쓰는 보험개발원 차량기준가액표로 할지, 실제 중고차 시세(4,083만원)로 할지.
분쟁조정분쟁조정 결정례
생존보험금 가산금에 대한 소멸시효 주장, 신의칙 위반으로 불허
만기까지 예정이율+1% 복리를 붙여 주기로 한 생존보험금(문화생활자금)에 대해 보험사가 뒤늦게 3년 소멸시효를 주장할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
수익자 배우자의 동반자살, 수익자 고의 면책 아님
아내(수익자)가 남편(피보험자) · 아들과 함께 자살을 시도해 남편이 사망하고 아내는 10개월 뒤 사망. 수익자 고의 면책이 적용되나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
해지권이 소멸한 뒤 계약 전 발병 부담보 조항으로 지급을 거절하는 것은 무효
폐결핵 치료 사실을 알리지 않고 상조보험에 가입한 뒤 2년 3개월 만에 만성폐쇄성폐질환으로 사망했는데, 고지의무 해지권이 소멸한 상태에서 계약 전 발병 부담보 조항으로 질병사망 장례비를 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
정비 맡긴 차가 돌진한 사고, 일시 점유는 점유 · 관리 자동차 면책이 아니고 변호사비용도 보상
정비업자가 차 밖에서 시동을 걸어 기어가 들어간 차량이 돌진해 정비차 · 앞차 · 매장이 파손된 경우 차량정비업자배상책임 특약의 점유 · 관리 자동차 면책과 통상적 수리작업 면책이 적용되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
고속도로 공사 중 사면 붕괴, 추정전손 판단 단위는 복구 구간이고 해빙기 강우는 자연재해 자기부담금
건설공사보험에서 해빙기 강우 후 터널 종점부 사면이 붕괴해 복구비 약 6.9억원을 청구한 경우 전손 · 분손의 판단 단위와 자연재해 자기부담금(3억원) 적용 여부.
분쟁조정분쟁조정 결정례
부부한정 차량을 제3자가 운전 중 화재, 특약도 면책
부부운전자 한정 특약이 보통약관 자차뿐 아니라 별도 특약인 차량단독사고 손해보상 특약에도 적용되나, 설명의무는 지켜졌나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
교통사고로 기왕증 악화돼 사망, 형사합의지원금 지급
사망진단서 사인이 기왕증(만성심부전) 악화이고 검찰이 직접 인과관계를 부정해 불기소했을 때, 운전자보험 형사합의지원금의 사망 사고로 볼 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
사업주 본인이 임차 크레인 운전자 과실로 다친 경우 무보험차상해의 다른 피용자 면책은 적용 불가
공사 수급인이 자기 현장에서 임차 크레인 조종사 과실로 다쳤는데 보험사가 배상의무자가 사용자의 업무에 종사 중인 다른 피용자라는 면책을 들어 무보험자동차상해 보험금을 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
화물차 적재함에서 옥수수를 삶다 옆 차를 태운 화재도 대물배상 대상
노점용 화물차 적재함에 가스버너를 올려 옥수수를 삶던 중 불이 번져 옆 차량과 상가가 훼손된 경우 소유 · 사용 · 관리하는 동안 생긴 피보험자동차의 사고인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
급성심장사 부검 결과로 급성심근경색 진단비 인정
국과수 부검감정서에 고도의 관상동맥경화증(급성심근경색 가능성 포함)으로 적힌 경우 약관의 급성심근경색 진단확정으로 볼 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
산전검사 태아 심장기형 가능성 미고지, 고지의무 위반
초음파에서 선천성 심장기형 가능성을 듣고 6일 뒤 태아보험에 가입하면서 관련 질문에 아니오로 답한 것이 중과실인가, 설계사의 고지방해인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
산재보험법상 업무상 재해로 사망하면 지급하는 산업재해사망보험금, 괄호의 질병 제외 문언은 업무상 질병까지 빼는 뜻이 아니다
직장인보험 약관이 산업재해보상보험법상 업무상 재해로 사망한 경우 산업재해사망보험금을 지급한다고 하면서 괄호에 질병으로 인한 사망은 제외한다고 적어 둔 경우, 근로복지공단이 업무상 질병(과로에 따른 급성심장사)으로 인정한 사망이 지급 대상인가.
2016 16
분쟁조정분쟁조정 결정례
무릎 동요관절, 정상 쪽 비교 5mm 미만이면 장해 아님
스트레스 방사선에서 장해 쪽 동요 8.3mm 가 나왔지만 정상 쪽도 5.1mm 인 경우, 장해 쪽 수치만으로 5mm 이상 동요관절을 인정하나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개, 실손은 면책이지만 질병입원일당은 지급
과거 자궁근종 절제술 병력으로 불가피하게 제왕절개 분만을 한 경우 실손 입원의료비와 질병입원일당 특약이 지급되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
자폐성장애 아동의 언어장애 위로금, 장애인 등록이 아니라 법령상 기준 충족으로 판단
자폐성장애 1급으로 등록된 아동이 언어장애인으로 별도 등록되지 않았다는 이유로 어린이보험 3대 장애위로금(언어장애)을 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
병원 용역직원 가족의 의료비 감면, 감면 전 금액이 기준
병원 직원복리후생제도로 의료비를 감면받은 용역업체 직원의 가족에게 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 계산해야 하나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
중등도 우울병과 뇌손상 후 충동적 투신, 재해사망 인정
가정불화 중 경찰 개입 직후 투신한 피보험자가 우울증 · 뇌손상으로 의사결정 능력을 잃은 상태였나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
여성형 유방증 수술, 외모개선 목적 유방축소술 아님
남성 여성형 유방증(N62) 진단으로 받은 유선절제술이 면책사항인 외모개선 목적 유방축소술인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
공장 호이스트 철거 미통지 후 화재, 알릴의무 대상 아님
공장화재보험에서 건물 내 설비 철거 작업(산소절단)을 철거 중 건물이나 위험 변경으로 보아 통지의무 위반을 물을 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
수면무호흡 하악전방유도장치 구입비는 입원제비용도 아니고 보조기 면책
입원 중 처방받아 구입한 하악전방유도장치(탈부착 구강 장치) 비용이 실손 약관의 입원제비용(재료대)에 해당하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
도수치료 22회 추가분, 질병 치료로 인정하기 어려움
경추통 진단으로 19회 도수치료를 받은 뒤 같은 증상으로 22회를 더 받은 것이 약관의 질병으로 인한 통원 치료인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
부활 계약의 암진단비 50% 감액은 부당
실효 후 부활한 암 특약에서 부활일 기준 1년 미만 진단이라며 진단비를 절반만 지급할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
무지외반증 내고정물 제거술은 최초 수술과 이어진 질병 치료 직접 목적 수술
무지외반증 절골술 후 두 달 뒤 받은 내고정물 제거술이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로서 수술비 지급 대상인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
추상장해, 맥브라이드에 없어도 자동차상해 후유장해로 인정
자동차상해 특약이 맥브라이드 방식으로 노동능력상실률을 정하는데 추상장해 항목이 없다는 이유로 상실수익액을 거절할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
체육대학 진학 미통지, 계약 후 알릴의무 위반 아님
상해보험 가입 후 체대에 진학한 것이 직업 · 직무 변경 통지의무 대상인지, 통지하지 않았다고 보험금을 삭감할 수 있는지.
분쟁조정분쟁조정 결정례
발목 고정용 리바운드 에어워커는 실손 면책 대상인 보조기
발목 인대 파열로 입원 중 구입한 리바운드 에어워커(탈부착식 발목 고정 장비) 비용을 실손에서 보상하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
백내장 다초점 렌즈 비용, 시력교정술 면책 아님
백내장 수술 시 삽입한 다초점 렌즈 비용이 약관 면책사항인 안경 · 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술인가. 2016.1.1. 개정 전 약관 사안이다.
분쟁조정분쟁조정 결정례
아파트 외벽 균열 누수, 관리업체 배상책임 인정
위탁관리업체가 외벽 균열을 발견하지 못해 입주자 피해가 났을 때, 고의 · 중과실이 없으니 면책인지, 위수탁계약서의 책임 제한이 보험금에 영향을 주는지.
2015 6
분쟁조정분쟁조정 결정례
잔존암 의심 재수술에서 암 미발견, 암수술비 지급
결장암 내시경 절제 후 잔존암 가능성으로 대장절제술을 받았는데 조직검사에서 암이 발견되지 않았다면 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
보험금 지급 지연이자, 지연 기간별 가산 이율
정당한 사유 없이 약관 지급기일(인보험 청구 후 3일, 물보험 결정 후 7일)을 넘긴 경우의 이자.
분쟁조정분쟁조정 결정례
아파트 추락사, 자살 입증 실패로 상해사망 인정
목격자 · 유서 없는 아파트 10층 추락사에서 전날 우울증 약 처방 사실만으로 고의 면책을 인정할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
자살 시도 후 구조 과정에서 추락 사망, 재해사망 인정
목을 맨 피보험자를 가족이 구조하다 바닥에 떨어져 뇌부종으로 사망한 경우, 자살 시도가 원인인 고의 사고인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
일일 대리운전 중 의뢰인이 중간에 내린 뒤 사고, 동승 여부만으로 탁송이 되지 않는다
출발지와 도착지를 정한 일일 대리운전 중 의뢰인이 지방에서 개인 사정으로 하차하고 대리기사가 단독 운행하다 사고가 난 경우 통상의 대리운전 중 사고인가, 면책인 탁송인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
파킨슨병 환자의 경도 경동맥 협착, 뇌졸중 진단급여금 인정
주 진단은 파킨슨병이고 MRI/MRA 에서 경동맥 협착(I65.2)이 부진단으로 기재된 경우 뇌졸중 진단비를 지급하나.
2014 1
2013 10
분쟁조정분쟁조정 결정례
농로에 빠진 차를 경운기로 견인하다 끈이 끊어져 동승자가 깔려 사망, 운행 중 사고
농로 아래로 빠진 차를 경운기로 끌어 올리던 중 끈이 끊어지면서 차를 밀던 동승자가 바퀴에 깔려 사망한 경우 피보험자동차의 사고로 대인배상을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
가족한정인데 증권에 비가족 운전자 기재, 설명의무 위반
보험사가 피보험자와 성이 다르고 나이차가 큰 사람을 최저연령운전자로 증권에 적어 준 상태에서 그 사람이 낸 사고를 가족한정 면책으로 거절할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
치료받지 않은 유방암 진단 미고지, 뚜렷한 사기의사 아님
영상검사로 유방암 진단(조직검사 권유)만 받고 치료 없이 TM 보험에 가입한 뒤 사망했을 때, 약관의 사기에 의한 계약(취소)에 해당하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
익사 추정 사망에서 부검 거부, 상해 불인정
해경은 실족 익사로 추정했으나 검안 기록에 물을 먹지 않은 상태라 적혀 있고 유족이 부검을 거부한 경우.
분쟁조정분쟁조정 결정례
아래층에 직접 피해가 없어도 누수를 막기 위한 방수공사비는 손해방지비용으로 보상
사우나 샤워실에서 아래층(철거공사 중)으로 누수가 생겨 방수공사를 한 비용이 시설배상책임에서 보상되는가. 아래층에 직접 피해가 없다는 이유로 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
배우자가 대신 서명한 타인의 생명보험은 무효, 건강확인서 서명은 동의가 아니다
남편이 아내를 피보험자로 청약서에 대신 서명했고 아내는 방문검진 건강확인서에만 서명한 경우 계약이 유효한가, 무효라면 보험료를 어디까지 돌려주는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
스테로이드 부작용 대퇴골두 무혈성 괴사, 상해 인정
질병 치료를 위한 경구 투약의 부작용이 의료처치로 인한 손해 면책인가, 외래의 사고인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
찜질방 불가마 안 사망, 상해 인정
고온 밀폐 공간에서 사망했으나 사인이 규명되지 않은 경우, 질병 면책인지 외래의 사고인지.
분쟁조정분쟁조정 결정례
건강검진 갑상선 결절 경과관찰 소견 미고지, 위반 아님
검진에서 결절이 있으니 6개월 뒤 추적하라는 안내만 받고 치료 · 정밀검사 없이 가입한 뒤 갑상선암 진단. 고지의무 위반으로 해지할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
태풍으로 깨진 유리창, 주택화재보험의 파열 손해로 보상
화재 · 폭발 · 파열을 담보하는 주택화재보험에서 태풍에 깨진 유리창이 파열인가, 터지는 형태의 사고만 뜻하는가.
2012 13
분쟁조정분쟁조정 결정례
만취 상태 계단 추락 후 체위성 질식으로 두 달 뒤 사망, 골절이 없어도 재해사망
술에 취해 지하 계단에서 떨어져 목이 꺾인 자세로 발견돼 질식 · 저산소 뇌손상을 입고 두 달 뒤 사망한 경우 CT상 골절 · 외상 소견이 없어도 재해사망인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
유방암 절제 후 유방재건술, 미용 성형 아닌 보상 대상
유방절제와 함께 시행한 복직근 피판 재건술 비용이 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우(40%)나 면책인 미모를 위한 성형수술에 해당하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
직업 변경 미통지를 알고도 1개월 넘긴 뒤 한 비례보상 합의는 해지권 포기, 합의도 취소 가능
학생으로 가입한 뒤 배달 주방 일을 하다 오토바이 사고로 하반신 마비가 됐는데, 보험사가 통지의무 위반을 이유로 삭감 합의한 것이 유효한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
약물 부작용도 상해가 될 수 있지만 소량 · 단기 복용 2년 뒤 대퇴골두 괴사는 인과관계 부족
두드러기로 스테로이드를 복용한 뒤 2년 8개월 후 대퇴골두 무혈성 괴사가 생긴 경우 상해보험의 급격 · 우연 · 외래 사고에 해당하고 의료처치 면책이 배제되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
림프절 종대 의심소견 미고지는 위반이지만 별도 발병한 림프종과 인과관계가 없어 보험금 지급
가입 3주 전 림프절 종대로 진료의뢰서를 받은 사실을 알리지 않았고 9개월 뒤 복강 내 비호지킨 림프종으로 사망한 경우 해지와 부지급이 모두 정당한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
덤프트럭 운전석에서 내리다 추락 사망, 자기신체사고에 해당하고 본인 과실은 무관
정차 후 높이 1.5m 운전석에서 하차하다 추락해 뇌출혈로 사망한 경우 자동차보험 자기신체사고 담보 대상인가. 뇌혈관 지병이 원인이라는 주장은 어떠한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
간경변 치료 중 발견된 작은 간암 뒤 패혈증 사망은 암을 직접 원인으로 한 사망이 아니다
오랜 간경변 치료 중 간세포암 소견이 나오고 9개월 뒤 패혈증으로 사망한 경우 암사망보험금의 암을 직접적인 원인으로 사망에 해당하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
계약 당시 분류(4차 KCD)에서 악성이던 난소 경계형 종양은 이후 분류가 바뀌어도 암 진단자금 대상
조직검사상 악성 경계형 유두상 장액성 낭선종이 약관이 정한 제4차 한국표준질병사인분류에서는 악성(C56)인데 진단 시점의 제5차 분류에서 경계성종양으로 바뀐 경우 어느 진단자금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
차주가 처음부터 탁송을 의뢰해 기사 혼자 운행한 사고는 대리운전 담보 밖
차주가 차량을 특정 장소로 옮겨 달라고 의뢰해 대리기사가 단독 운행하다 가드레일을 들이받은 경우 대리운전업자 특약에서 자기차량손해를 보상하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
질문표에 없는 과거 병력 미고지, 위반 아님
청약서 질문에 해당하지 않는 병력(고등급 편평상피내병변)을 알리지 않은 것이 상법상 중요한 사항 불고지인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이면 급성심근경색 진단급여금은 부정
자택에서 돌연사한 피보험자의 부검감정서 사인이 동맥경화성 심혈관계질환으로 나온 경우 급성심근경색 진단급여금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
슬레이트 지붕을 밟아 추락한 사고는 약관의 붕괴사고가 아니다
크레인 점검을 위해 옥상에 올라갔다 슬레이트 지붕을 밟아 추락 사망한 경우 주택종합보험의 건물 · 건축구조물 붕괴사고로 보상하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
경막외신경성형술은 수술분류표의 신경관혈수술(2종)이 아니라 카테터 수술(1종)
꼬리뼈로 카테터를 넣어 약물을 주입하는 경막외신경성형술을 수술분류표상 절개 · 박리를 하는 신경관혈수술(2종)로 보아 차액을 지급해야 하는가.
2011 18
분쟁조정분쟁조정 결정례
보험료 미납 해지 전에 생긴 질병이 신계약 인수지침상 거절 사유라는 이유로 부활 청약을 거절할 수 없다
계약 유지 중 대뇌동맥류 통원 등으로 보험금을 받은 뒤 보험료 미납으로 해지된 계약의 부활을 청약했는데, 약관이 부활에 계약 성립 · 고지의무 조항을 준용한다는 점과 내부 인수지침(대뇌동맥류는 인수 제외)을 들어 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
진료차트의 눈 맞춤 메모는 진단서 · 소견서가 아니어서 고지 대상이 아니고, 고지 시점은 청약 시
조산아가 감기 진료 차트에 눈 맞춤 의문 기록, 안과 정밀안저검사 차트에 눈을 잘 못 맞춤 기록이 있고 청약 후 발급된 진료의뢰서가 있는 상태에서 뇌성마비 진단을 받은 경우 고지의무 위반인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
무증상 소혈관 허혈병변은 뇌경색증(I63) 아님
두통으로 찍은 MRI 에서 2005년과 변화 없는 다발성 소혈관 허혈병변이 보이고 신경학적 결손이 없는 경우 뇌졸중 진단급여금 대상인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
코뼈 골절의 비관혈적 정복술도 골절수술비의 수술
전신마취 아래 기구로 코뼈 골편을 정복한 비관혈적 정복술이 절단 · 절제가 없다는 이유로 골절수술비 대상에서 제외되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)은 다발성 소아암 분류표에 없으면 소아암 진단금 대상이 아니다
항암치료를 받는 혈구탐식성 림프조직구증이 약관의 다발성 소아암(C70~C96 등 열거)에 해당해 추가 진단급여금을 받을 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
지도교수 감독 아래 출장 채집 중 익사한 대학원생은 교직원이라 근로자 면책
대학원생이 지도교수의 연구과제 수행을 위해 출장 절차를 거쳐 스쿠버 채집 중 익사한 경우 교육기관배상책임보험에서 보상하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
약관에 미세침흡인검사가 없고 결과도 의증이면 조직검사 확정일이 암 진단일
계약 10년 경과 직전 미세침흡인세포검사에서 갑상선암 의증이 나오고 경과 후 수술 조직검사로 확진된 경우 진단확정일을 언제로 보아 경과기간별 진단급여금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
어깨 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)는 분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)이 아니다
석회성 건염에 시행한 체외충격파치료가 수술분류표에 2종으로 열거된 체외충격파쇄석술에 해당해 수술급여금이 지급되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
주차구역에 거치대로 고정한 콘크리트 펌프카의 붐 낙하 사고는 교통재해가 아니다
주차장 공사 중 콘크리트 펌프카 밑에서 작업하다 유압호스 파열로 떨어진 붐에 발을 다쳐 5급 장해가 된 경우, 일반재해 장해급여금이 아니라 두 배인 교통재해 장해급여금 대상인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
의사의 진단 지연(부작위)으로 심근경색 사망했어도 외래성이 없어 상해사망이 아니다
등산 중 넘어져 입원한 환자가 심근경색으로 사망했고 법원이 의료과실(80%)을 인정한 경우 이를 급격 · 우연 · 외래의 사고로 보아 상해사망보험금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
인공관절 재치환술도 무릎관절증 치료를 직접 목적으로 하는 수술
인공관절 전치환술 10개월 뒤 삽입물 이완으로 받은 재치환술이 관절증 치료 직접 목적 수술인가, 삽입물 합병증(T84)이어서 대상이 아닌가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
수술 정의 조항이 없는 암보험에서는 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술도 암수술
백혈병 치료를 위한 중심정맥관 삽입술 2회와 요추천자 항암제 주입술 3회가 수술 정의 조항이 없는 옛 암보험의 암수술급여금 대상인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
가입 전 림프종 미고지 후 급성백혈병 사망, 해지 · 취소 기간이 지났으면 사망보험금은 지급
해외에서 림프종 진단 · 치료 중 어린이보험에 가입하고 뒤에 종신보험도 들었는데 급성골수성백혈병으로 사망한 경우 해지 · 취소 · 상법 644조 무효 · 암특약 무효가 각각 가능한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
청약서에 묻지 않은 심리검사는 고지 대상이 아니고, 정신질환 치료 중 추락사는 자살 면책이 아니다
가입 1년 전 수능 불안으로 다면적 인성검사와 면담(투약 없음)을 받은 사실을 알리지 않았고 가입 후 정신분열증 치료 중 아파트에서 추락 사망한 경우 해지와 면책이 가능한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
기사 딸린 덤프트럭 임대 중 사고, 운전기사에게는 사용자 재물 면책이 적용돼도 차주(기명피보험자)에게는 적용되지 않는다
트럭 3대를 운전기사와 함께 건설사에 임대한 차주의 트럭이 채석장에서 밀리며 건설사가 사용하던 쇄석기를 파손한 경우, 대물배상의 피보험자가 사용자의 업무 중 사용자가 관리하는 재물에 낸 손해 면책이 기명피보험자인 차주에게도 적용되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
이륜차 사용 시 알려야 한다는 조항을 설명하지 않았으면 통지의무 위반으로 삭감할 수 없다
TM으로 가입한 뒤 이륜차를 사서 타다 사망했는데 보험사가 계약 후 알릴의무 위반을 이유로 보험금을 삭감 지급한 것이 정당한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
청약서에 보험기간 1년이라 적혀 있어도 별첨 조건에 총 보험기간 15년이라 쓰고 날인했으면 15년
태양광 발전소 시공사가 든 전문직 배상책임보험의 청약서 보험기간은 1년인데 별첨 보험조건에 보고연장기간 14년을 더해 총 보험기간 15년이라 기재된 경우, 1년 경과 후 계속된 인버터 결함 손실을 보험기간 종료 후 계속되는 부당행위 면책으로 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
대회 전날 미개통 도로에서 드리프트를 연습하다 낸 사고는 경기 연습용 사용 면책
모터스포츠 대회 참가 전날 서킷 연습 후 경기장 밖 미개통 도로를 왕복 주행하다 단독사고를 낸 경우 자기차량손해의 경기를 위한 연습용 사용 면책이 적용되는가.
2010 45
분쟁조정분쟁조정 결정례
세침검사 갑상선암, 수술 후 조직검사 양성이면 암 아님
수술 전 세침검사로 갑상선 유두암 진단을 받았으나 절제 후 최종 진단이 양성신생물(D34)인 경우 암 관련 보험금을 받을 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
물을 마시다 쓰러진 급사, 부검 없이 질식사 추정만으로는 재해 입증 부족
자다 일어나 물을 마시던 중 의식을 잃고 사망했고 검안서에 질식사 추정으로 적힌 경우 재해사망보험금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
전화 가입 만 26세 한정특약, 나이 계산 설명과 녹취가 없으면 특약을 주장할 수 없다
전화로 가입한 만 26세 이상 한정운전특약에서 만 25세 8개월인 계약자 본인이 사고를 낸 경우 특약 위반으로 대물배상을 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음
뇌출혈로 6개월 입원했으나 명절 · 휴일 외출 · 외박이 많았던 경우, 31일 · 121일 이상 계속입원을 요건으로 하는 건강생활비를 받을 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
견관절 20% + 수지관절 30%, 파생장해 아닌 합산 50%
상완신경총 손상으로 어깨와 손가락 장해가 함께 생겼을 때 하나가 다른 것에서 파생된 장해라며 높은 쪽만 인정할 수 있나.
분쟁조정분쟁조정 결정례
과거 판막치환술과 가입 5년 내 심초음파 검사 미고지는 중과실이자 중요사항
승모판 치환술 병력이 있고 가입 5년 내 다른 시술 전 검사로 심초음파(관찰 요망)를 받은 사실을 알리지 않은 채 가입해 판막 시술을 받은 경우 해지가 정당한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
농업인이라도 선장으로 신고하고 열 차례 출항한 어선에서 익사했으면 직무상 선박 탑승 중 면책
밀감 과수원을 운영하는 피보험자가 자녀 명의 어선의 선장으로 출항했다가 익사한 경우, 시운전 목적이었다는 유족 주장에도 약관의 선박승무원 · 어부 등 선박 탑승을 직무로 하는 사람이 직무상 탑승 중 생긴 손해 면책이 적용되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
보험기간 만료 하루 전 암 진단, 만료 후 수술 · 입원도 하나의 사고로 보상
보험기간 종료 하루 전 유방암 진단을 받고 종료 후 절제술과 입원을 한 경우 암수술비 · 암입원급여금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
1급 장해특약 소멸 후 다시 1급이 나와도 2급 특약으로 지급하지 않는다
군인보험에서 신우암으로 1급 장애 판정을 받아 1급 특약이 소멸된 뒤 방광암으로 다시 1급 판정을 받은 경우 유지 중인 2급 장애특약에서 보험금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
아놀드-키아리 증후군은 면책 대상인 선천성 뇌질환이 아니다
소아가 진단받은 아놀드-키아리 증후군(Q07.0)이 질병입원급여금 · 실손 약관의 면책사유인 선천성 뇌질환에 해당하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
혈액투석용 동정맥루조성술은 신부전 치료를 직접 목적으로 하는 수술
만성신부전 환자가 세 번째 받은 동정맥루조성술이 9대 질환 치료 직접 목적 수술로서 수술급여금 대상인가, 투석 경로 확보 조치에 불과한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외
택시 운행 중 뇌동맥류 파열(질병)로 입원했는데 조합 상조회가 병원에 직접 낸 치료비와 건강보험 본인부담상한 환급금이 질병입원의료비 대상인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
싸움에 스스로 개입해 다친 것은 폭력행위 면책이자 우연성 결여
신호위반 오토바이 운전자를 따라가 언쟁하다 멱살 싸움 중 팔이 부러진 경우(상대는 구속, 본인은 기소유예) 상해의료비를 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
채혈 절차 위법으로 형사 무혐의가 됐어도 혈중알코올 0.199%면 자차 음주면책
음주 만취 사고 후 채혈 절차 위법으로 검찰이 무혐의 처분하고 사고사실확인원에서 음주가 삭제된 경우 자기차량손해의 음주운전 면책을 적용할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
모집인이 갱신 때 가족한정을 1인한정으로 임의 변경, 보험사가 50% 배상
모집인이 갱신 계약에서 가족한정특약을 기명피보험자 1인한정으로 바꾸고 자필서명까지 대신했는데 배우자가 운전하다 사고를 낸 경우 보험사의 책임이 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
약관이 미세침흡인검사를 진단방법으로 명시하면 그 최종보고일이 암 진단확정일
계약 5년 경과 전 미세침흡인검사에서 유두상 갑상선암으로 보고되고 5년 경과 후 수술 조직검사로 재확인된 경우 진단확정일은 언제인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
가끔 타는 부친 오토바이는 이륜차 부담보 특약 대상이 아니고, 넘어진 뒤 차에 치인 것은 운전 중 사고도 아니다
냉동탑차 배달원이 부친 오토바이를 타다 급차선 변경 차량에 부딪혀 넘어진 뒤 후속 차량에 허리를 치인 경우 이륜자동차 운전 중 상해 부담보 특약이 적용되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
대리운전 중 사고로 다친 차주, 상대 차 보험사에는 대리기사 과실비율이 그대로 적용된다
대리기사에게 운전을 맡기고 조수석에 탄 차주가 상대 차량과 충돌해 다친 경우 상대 보험사가 차주에게 대리기사의 과실비율(80%)을 적용해 감액할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
늑골골절 치료 중 패혈증 사망, 재해사망 아님
고령자가 단순 늑골 · 요추 골절로 입원 중 섬망 · 색전증 · 패혈증으로 사망했을 때 재해가 직접 원인인가, 의료처치(Y83~Y84) 재해인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
의학계에 널리 통용되지 않는 이명 치료도 의사의 치료 목적 의료행위면 질병통원의료비 대상
이명 진단 후 특정 의료기기를 이용한 통원치료 4회에 대해 치료효과가 의학적으로 검증되지 않았다는 이유로 질병통원의료비를 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술은 동시 2종류 이상 수술로 1회만 지급
양측 무릎 반월상연골판 파열로 같은 날 좌우 관절경 부분절제술을 받은 경우 수술급여금을 부위별로 2회 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
여행경비와 함께 보험료를 냈으면 여행사가 명단을 보내기 전 공항 가는 길 사고도 여행자보험 성립
여행사가 1년 단위 포괄계약으로 든 해외여행보험에서, 여행자가 보험료 포함 여행경비를 완납한 뒤 출발일 아침 공항 가는 길에 교통사고를 당해 여행이 취소되고 여행사가 피보험자 명단에서 누락한 경우 보험계약이 성립했다고 볼 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
탄광 갱도 붕괴 매몰 사망, 건축구조물의 정의가 없고 붕괴 범위 설명도 없었으면 보상
탄광 갱도에서 탄더미가 쏟아져 매몰 사망한 경우 건물 및 건축구조물 붕괴 담보에서 탄광이 건축구조물이 아니라는 이유로 거절할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
카드사 무료 해외여행보험, 유학 목적 출국도 해외여행이고 주거지는 국내 주소
미국 유학생이 방학 후 출국해 56일째 미국 내 교통사고로 사망한 경우 해외여행을 목적으로 주거지를 출발해 90일 이내 사고인지가 문제된 사례.
분쟁조정분쟁조정 결정례
B형간염 보균으로 할증된 보험료, 항체가 생겨 특별위험이 소멸하면 그 뒤 할증분은 상법 647조로 돌려받는다
청약 때 B형간염 보균을 고지해 매월 할증보험료를 내다가 4년 뒤 항체가 형성된 경우, 약관에 할증 해소 규정이 없어도 이후 납입한 할증보험료의 환급을 청구할 수 있는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 암 치료 합병증 수술은 암수술급여금 대상
자궁경부암 방사선치료 뒤 생긴 신장 주위 농양 · 괴사근막염 · 수신증에 대한 배액 · 요관부목 · 괴사조직 제거 수술이 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
가입질문서에 세차기를 적지 않았으면 세차 중 고객 차 파손 면책을 설명할 의무가 없다
주유소 시설소유관리자 배상책임보험에서 자동세차기가 넘어져 고객 차량이 파손된 경우 보호 · 관리 · 통제 재물 면책이 적용되는가, 면책 설명의무 위반인가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
조혈모세포 이식 후 합병증(이식편대숙주병 · 바이러스 감염) 입원은 암 직접치료 입원이 아니다
백혈병 완치 판정 후 이식 합병증인 만성 이식편대숙주병과 거대세포바이러스 감염으로 입원한 기간에 암입원급여금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
자전거 대회 중 급성기도폐쇄 추정 사망, 외부 요인 없으면 재해도 교통재해도 아니다
산악자전거 대회 참가 중 컥컥거리며 쓰러져 사망했고 검안서 사인이 급성기도폐쇄(원인 불명)인 경우 재해사망 · 교통재해사망 · 상해사망보험금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
방음장치 설치업자가 고객 차로 재료를 사러 가다 낸 사고, 다른자동차운전담보 적용
네비게이션 · 방음장치 설치업자가 열쇠를 맡긴 고객 차량으로 부득이 재료를 가지러 가다 추돌한 경우 자동차취급업무 수탁 차량 면책 또는 무승낙 운전 면책이 적용되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당
보험사가 장해 적정성 조사에 동의(인감 · 병원 동행)하라고 요구했고 청구인이 거부하자 지급을 유예한 것이 정당한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
골절 11개월 뒤 금속판 제거술은 상해의료비 특약의 사고일부터 180일 한도 밖
쇄골 골절 수술 후 의사 안내대로 약 11개월 뒤 금속판 제거술을 받았는데 사고일부터 180일 이내로 한정한 상해의료비 · 임시생활비 특약이 적용되는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
가입 전 발병한 간질환과 패혈증 사망 사이 인과 자료가 없으면 특정질병 사망보험금은 부정
가입 전부터 알코올성 간염으로 통원했고 가입 후 간경화를 거쳐 패혈증으로 사망한 경우 과로사 관련 특정질병(간질환) 사망보험금을 지급하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
직장 건강검진의 갑상선 결절(추적검사 권유) 미고지 후 갑상선암, 해지 정당
직장 종합검진 초음파에서 두 해 연속 갑상선 결절과 내분비내과 진료 권유 소견이 있었으나 TM 가입 시 알리지 않았고 2년 뒤 갑상선암 진단을 받은 경우 해지가 정당한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
청약서의 정밀검사 예시에 초음파가 없어도 갑상선 양성결절 진단 미고지는 위반
가입 100일 전 초음파로 갑상선 양성신생물 진단과 6개월 후 재검 권유를 받고 알리지 않았다가 갑상선암 진단을 받은 경우 해지가 정당한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
건강검진 심전도의 심근경색 의증 소견 미고지 후 심근경색 시술, 해지 정당
직장 검진에서 두 해 연속 심전도상 오래된 전벽 심근경색 의증과 정밀검사 권유 소견이 있었으나 가입 시 알리지 않았고 1년 뒤 관상동맥 중재술을 받은 경우 해지가 정당한가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
매년 장해발생일에 지급하는 어린이보험 특수교육자금은 보험기간 만료 후까지 지급하지 않는다
보험기간 중 재해로 5급 장해가 된 어린이에게 매년 장해발생일에 살아 있으면 지급하는 특수교육자금을 만기 이후에도 계속 지급해야 하는가.
분쟁조정분쟁조정 결정례
책임개시 세 시간 전에 시작된 입원은 보험기간 전 사고
책임개시 시각(오후 4시) 이전인 같은 날 오후 1시에 어지럼증으로 입원했다가 전이성 뇌종양이 확진된 경우 입원의료비를 지급하는가.
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같은 요추 4급이라도 다른 유형의 재해로 가중되면 휴일 교통재해 장해치료비와의 차액 지급
일반재해로 요추 추간판 재수술(4급) 장해치료비를 받은 뒤 휴일 교통사고로 같은 요추에 나사못 고정술을 받고 4급 운동장해 진단을 받은 경우 추가 지급이 있는가.
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지인 부탁으로 학원생을 몇 차례 태워주고 실비를 받은 것은 영업목적 운전이 아니다
승합차로 지인의 학원 학생들을 4개월간 4회 태워주고 2~3만원을 받은 사람이 어린이 사망사고를 낸 경우 형사합의금 특약의 영업목적 운전 면책이 적용되는가.
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다친 손가락을 치료하려고 다른 손가락에서 피판을 떼어 생긴 장해는 상해의 직접 결과가 아니다
작업 중 왼손 둘째손가락 압궤손상을 입고 1년 뒤 신경종 치료를 위해 셋째손가락에서 피판을 떼어 이식한 결과 셋째손가락에도 장해가 남은 경우, 셋째손가락 장해까지 상해 후유장해보험금 대상인가.
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추간판탈출증과 신경인성 방광은 약관상 동일 부위가 아니므로 방광장해 4급 별도 지급
요추 추간판탈출증(척추 4급)으로 장해보험금을 받은 뒤 그 신경손상에서 비롯된 신경인성 방광(4급)에 대해 동일 부위 최상위 등급만 지급하는 조항이 적용되는가.
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고혈압 투약 처방 7일 · 1일 미고지 후 뇌출혈, 확장기 혈압 수치와 병원 기록으로 중과실 인정
가입 전 두 차례 고혈압으로 단기 투약 처방을 받은 사실을 알리지 않았고 가입 후 자발성 뇌출혈이 생긴 경우 해지가 정당한가.
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부검 사인 불명이어도 샤워 중 미끄러져 머리를 부딪친 정황이 뚜렷하면 재해사망
모텔 욕실에서 넘어진 채 사망했고 부검 사인이 불명인 경우 재해사망보험금을 지급하는가.
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형사처벌 대상이 아니어서 합의할 이유가 없는 사망사고에는 형사합의지원금이 없다
버스 기사가 급차선 변경한 택시를 추돌해 택시 기사가 사망했고 민사 과실은 20%로 합의됐지만 형사 처벌 사유가 없는 경우 형사합의지원금을 지급하는가.
2009 5
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고등학생끼리 격투기 놀이 중 실수로 얼굴을 쳐 안와골절, 폭행 면책이 아니다
같은 반 친구와 사전에 약속한 격투기 놀이를 하다 사인이 맞지 않아 주먹이 얼굴에 맞아 안와골절이 생긴 경우 일상생활배상책임의 폭행 · 구타 면책이 적용되는가.
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수익을 나누고 차를 주로 쓰던 동업자는 공동운행자여서 대인배상의 타인이 아니다
고철업을 공동 운영하며 피보험차량을 주로 쓰던 동업자가 적재함에서 추락해 다친 경우 대인배상I · II를 지급하는가.
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함몰 복원 수술 자체가 주된 치료면 성형수술비 특약 대상이 아니다
야구공에 맞아 광대뼈 등이 함몰돼 입술 안쪽 절개로 복원한 수술이 안면부 반흔 · 추상의 원상회복을 위한 성형수술비 특약 지급사유인가.
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인공와우 이식 후 청력이 나아져도 장해등급은 자연 상태 청력으로 판정
계단 낙상으로 양측 전농이 됐고 인공와우 이식 후 한쪽 청력이 42dB로 회복된 경우 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃은 2급인가, 보조기구 착용 상태 기준 5급인가.
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가입 전 치료를 끝낸 암이 가입 후 5년 넘어 재발하면 새로운 암 진단으로 본다
가입 4년 6개월 전 입천장암 치료 후 추적관찰이 끝났고 가입 후 책임개시일이 지나 뇌로 재발 · 침범한 경우 계약이 무효인가, 진단금을 지급하는가.
2008 4
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간질 환자가 수로에 빠져 익수 질식한 것은 경미한 외부요인이 아니라 재해
간질 치료 중이던 피보험자가 염전 수로에 넘어져 기도 내 물 흡인으로 질식사한 경우 질병에 의한 호흡장해 제외사항 또는 경미한 외부요인에 해당해 재해사망이 부정되는가.
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경추골절(척추 부위)과 척수손상 사지마비(신경계 부위)는 파생장해가 아니라 합산
다이빙 사고로 제5-6경추 골절 유합(척추 운동장해 30%)과 척수 좌상에 의한 불완전 사지마비(신경계 장해)가 함께 남은 경우 파생장해로 높은 쪽만 적용하는가.
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사랑니 발치 중 설신경 손상은 우연한 사고로 상해, 의료처치 면책의 단서로 보상
치과에서 사랑니를 뽑다 설신경이 손상돼 신경 이식술까지 받은 경우 상해보험의 우연한 사고인가, 외과적 수술 · 의료처치 면책인가.
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재검 소견 없는 단순 종합검진 결과(고콜레스테롤 등)는 고지 대상이 아니다
가입 2년 전 종합검진에서 고콜레스테롤 · 간내 석회화 · 만성 경부염 소견이 있었던 것을 알리지 않았다는 이유로 뇌종양 수술 뒤 계약을 해지할 수 있는가.
2007 5
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운동회 자유시간에 찬 축구공이 친구의 치아를 부러뜨린 사고, 가족일배책에서 30% 보상
11세 아들이 교회 운동회 자유시간에 찬 공이 음료수병을 맞혀 친구의 치아가 파절된 경우 가족일상생활배상책임에서 부모의 배상책임이 인정되는가.
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장해분류표가 두부 · 안면부 추상만 규정하면 목의 추상은 보상 대상이 아니다
교통사고로 목에 34cm 반흔, 안면부에 2cm 반흔이 남은 경우 장해분류표의 두부 및 안면부 추상 항목으로 장해보험금을 지급하는가.
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도료 결함 재도색비는 생산물 대체비용 면책이지만 첫 가입자에게 설명하지 않았으면 면책 주장 불가
도료 제조사가 납품한 도료의 결함으로 선체 도막이 벗겨져 재도색비 1.87억원을 배상한 경우 생산물배상책임보험의 결함 생산물 회수 · 수리 · 대체비용 면책이 적용되는가.
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계류유산 자궁소파술은 기타의 자궁수술(2종)에 해당
계류유산으로 받은 자궁소파술이 수술분류표의 기타의 자궁수술(폴립절제 · 인공임신중절 제외)에 해당해 2종 수술급여금이 지급되는가.
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타워크레인 해체 중 완공 건물 파손, 해체업자에게는 관리 재물 면책이 적용되지 않는다
타워크레인 해체업자가 시공사와 공동피보험자인 영업배상책임보험에서 해체 중 완공 건물 상단 구조물을 파손한 경우 피보험자가 보호 · 관리 · 통제하는 재물 면책이 적용되는가.
2006 1
2005 8
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굽은 오르막에서 중앙선 침범 오토바이와 충돌, 자기 차선 운전자도 음주 · 과속이면 과실 30%
굽은 오르막에서 중앙선을 넘어온 오토바이와 충돌해 상대가 사망했는데 자기 차선을 지킨 운전자가 음주(0.124%) · 약 10km 과속 상태였다면 운전자 과실이 인정되는가.
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직원의 휴일 무단운전에 동승한 동료 부상, 열쇠 관리가 허술했다면 소유자 책임 60%
외국인 근로자가 휴일에 사무실 서랍의 열쇠로 회사 트럭을 무단운전하다 사고를 내 동승 동료가 중상을 입은 경우 소유자의 운행자책임이 남는가.
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심야 고가도로 무단횡단 보행자 사고, 시야 확보가 가능했다면 운전자 과실 30%
비 오는 심야에 고가도로 진입부에서 무단횡단 보행자를 친 경우 운전자의 과실이 전혀 없어 자배법 면책이 되는가.
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약관이 천자를 명시 제외하면 항암제 투여용 중심정맥천자는 수술급여금 대상이 아니다
백혈병 항암제 투여를 위해 다섯 번째 받은 중심정맥천자(도관 삽입)가 수술 정의에서 천자 등의 조치를 제외한 약관의 수술급여금 대상인가.
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약관의 미세침흡인검사(Biopsy)에는 세포검사(Cytology)도 포함, 책임개시 전 진단이면 계약 무효
암 책임개시일 전에 미세침흡인세포검사(FNAC)로 갑상선암 진단을 받은 것이 약관의 진단방법인 미세침흡인검사(FNAB)에 해당해 계약 무효 사유가 되는가.
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동계 훈련 중 뇌출혈, 고혈압 이력이 없어도 외상 없는 자발성 출혈은 상해가 아니다
헬기 조종사가 동계 훈련 중 이륙 직전 뇌출혈로 1급 장해가 된 경우 과로와 추위를 외래 요인으로 보아 상해보험금을 지급하는가.
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과로 · 추위로 인한 뇌출혈 주장, 재해분류표는 과로를 제외하고 저온의 직접 원인 입증도 없다
동계 훈련 중 뇌출혈로 1급 장해가 된 조종사에 대해 생명보험의 재해분류표상 과도한 저온 사고로 보아 재해 관련 보험금을 지급하는가.
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보세장치장 대기 중 화재, 적하보험이 끝나지 않았으면 보세화물화재보험 책임은 시작되지 않는다
CIF 부산 조건으로 수입한 화물이 통관 대기 중 보세장치장 화재로 전소했는데 해외 적하보험자가 면책을 통보한 경우 보세화물화재보험에서 보상하는가.
2004 1
결정례는 지식 탭의 판례 · 결정례에서 쟁점별로도 볼 수 있습니다. 출처: 금융감독원 홈페이지 보도자료 · 분쟁조정결정례 게시판.
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