의료과실로 인한 사망 · 마비, 상해로 인정
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 보도자료 (2025-11-06)2025. 11. 06
한 줄 결론지급 처리(보도자료 사례) — 의료과실 사망과 부작위 오진 마비 두 건 모두 상해로 보아 보험금을 지급했다. 조정결정서가 아니므로 결정번호 · 주문이 없다.
실무 포인트의료사고 상해 청구는 병원의 과실 인정 자료가 핵심이다. 제2013-15호와 함께 의료행위 면책의 한계를 설명할 때 쓴다.
보상 결과 · 사망 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)
비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
병원이 의료과실을 인정한 수술 후 사망, 그리고 오진(부작위)으로 인한 하지마비에 상해보험금을 줄 수 있나.
사실관계
- 1금융감독원이 2025. 11. 6. 배포한 보도자료(‘주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 — 의료과실 사고 및 고지의무 관련’)다. 정식 조정결정이 아니라 분쟁조정2국이 처리한 사례를 소비자 안내용으로 정리한 것이다.
- 2사례 1 — 1차 병원에서 비뇨기계 질환 수술을 받고 퇴원했으나 의식저하로 대학병원 입원 중 사망했다. 1차 병원은 일반적으로 함께 하지 않는 두 종류의 수술을 동시에 했고 수술과 사망 사이에 인과관계가 있다는 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 유족이 상해사망보험금을 청구하자 보험회사는 예상 가능한 수술 부작용이라며 상해로 인정하지 않았다.
- 3사례 2 — 허리통증으로 대학병원에서 단순 통원치료를 받다가 갑자기 거동이 불가능해져 응급수술을 받았으나 하지마비 장해가 남았다. 병원은 최초에 적절한 검사를 했다면 ‘가’ 질환으로 진단됐어야 하는데 검사를 하지 않아 ‘나’ 질환으로 오진한 의료과실을 인정했다. 보험회사는 적시에 조치가 없었던 부작위일 뿐이라 외래성이 없다며 부지급했다.
- 4고지의무 사례도 함께 실렸다 — TM보험에서 설계사가 입원 여부를 묻지 않았거나 답할 틈 없이 넘어간 경우, 설계사가 고지 대상이 아니라고 안내해 고지하지 못한 경우(계약 복원), 어깨 수술 소견 · 알코올의존증 입원 이력을 미고지했으나 상해사고와 인과관계가 없는 경우(해지는 타당하나 보험금 지급).
위원회의 판단
- 1사례 1 — 피보험자가 수술에 동의했더라도 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의한 것으로 볼 수 없다. 의료과실은 내재한 질병이 아니라 외부로부터의 우연한 돌발적 사고이므로 약관의 상해에 해당한다(대법원 2008다78491 · 2001다27579 인용).
- 2사례 2 — 상해의 외래성은 신체 내부 질병이 아닌 외부 요인에 의한 것을 뜻하고, 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위 의료과실과 달리 볼 수 없으므로 외래성을 인정한다. 의사가 적절한 진료를 제공하지 않아 생명 · 신체가 침해된 경우 그 부작위는 신체를 침해하는 작위와 동일시할 수 있다는 서울고등법원 2022나2017285 판결(대법원 2023다241858 심리불속행 기각으로 확정)을 근거로 들었다.
- 3고지의무 — 설계사의 고지방해가 녹취 · 모집경위서로 확인되면 고지의무 위반을 적용할 수 없다(표준약관 제16조 제2항 제5호). 고지의무 위반으로 해지되더라도 위반 사항과 인과관계 없는 보험사고에는 보험금을 지급한다(상법 제655조 단서 · 표준약관 제16조 제6항).
- 4보도자료는 ‘보험약관 및 구체적 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관 등을 확인하라’고 명시했다.
결론
지급 처리(보도자료 사례) — 의료과실 사망과 부작위 오진 마비 두 건 모두 상해로 보아 보험금을 지급했다. 조정결정서가 아니므로 결정번호 · 주문이 없다.
실무에서 보는 것
- 의료사고 상해 청구의 핵심 자료는 병원의 과실 인정(합의서 · 확인서)이다. 두 사례 모두 ‘객관적으로 의료과실이 입증된 경우’였다는 점을 보도자료도 각주로 못 박았다.
- 부작위 의료과실의 외래성이 금감원 처리 기준에 들어왔다. 2011년 결정례(fss-2011-28)는 진단 지연 사망의 외래성을 부정했으므로, 2023년 고등법원 판결 이후로 방향이 달라졌다고 볼 수 있다. 다만 개별 약관 · 사실관계에 따라 결론이 갈린다.
- 의료처치 면책조항이 있는 약관이면 그 적용과 설명 여부(2020다256675)를 따로 본다. 보도자료 사례는 면책조항 쟁점을 다루지 않았다.
근거 조문 · 참조 판례
- 질병 · 상해보험 표준약관 제2조(용어의 정의 — 상해) · 제16조(알릴 의무 위반의 효과)
- 상법 제655조(계약해지와 보험금청구권)
- 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491 판결 · 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 · 서울고등법원 2023. 5. 18. 선고 2022나2017285 판결
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
보험금 청구, 다음에 볼 것
이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.
다음 단계 · 6/6
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효
금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
- 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
- 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
- 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
- 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
- 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
- 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
같은 주제로 올라온 질문
- 글다리 골절 수술 뒤 혈류 막혀 괴사 · 절단 — 진단 지연 · 수술 과실 모두 부정, 유족 3억 6천만 원 청구 기각(서울동부지법)
- 글지방흡입 당일 1~2시간 전 받은 동의서, 설명의무 위반 — 출혈 과실은 부정, 위자료 300만 원(인천지법)
- 글비파열 뇌동맥류 결찰술 뒤 뇌경색 · 중증 장애 — 수술 과실은 불인정, "표시 없는 동의서"로 설명의무 위반 위자료 3,000만 원(창원지법)
- 글의료법 실무 체크포인트 — 의료행위의 범위, 진료기록, 위임과 감독, 광고, 과실 판단
- 글의료과실은 없는데 왜 배상하나 — 신경 차단술 뒤 뇌 내 기종, 설명의무 위반만으로 위자료 300만 원
함께 보면 좋은 것
관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.