제8조 보험금의 지급절차

조문 원문

풀이

• 1① 원칙 — 제7조 서류를 접수하면 접수증을 주고(문자 · 전자우편으로도), 접수한 날부터 3영업일 안에 지급한다. ② 예외 — 조사 · 확인에 필요한 기간이 3영업일을 넘길 것이 명백하면 구체적 사유 · 지급예정일 · 가지급제도(추정 보험금의 50% 이내)를 피보험자 또는 수익자에게 즉시 통지한다. 지급예정일은 접수일부터 30영업일 안에서 정하되, 소송 · 분쟁조정 · 수사기관 조사 · 해외 사고 조사 · 청구인 책임 사유로 인한 지연 · 제4조 ⑨의 제3자 판정 6가지는 30영업일 밖으로 잡을 수 있다.
• 2③ · ④ 가지급 — 장해지급률 판정에서 이미 확정된 부분을 넘는 금액만 다투는 경우 확정된 보험금은 수익자의 청구로 먼저 준다(③). 추가 조사가 이루어지는 경우 수익자가 청구하면 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급한다(④). 둘 다 “수익자의 청구에 따라”이므로 청구해야 열린다.
• 3⑤ 지연이자 — 지급기일(지급예정일을 통지한 경우 그 날) 안에 지급하지 않으면 다음 날부터 지급일까지 <부표 9-1>의 적립이율로 계산한 금액을 더해 준다. 계약자 · 피보험자 · 수익자의 책임 있는 사유로 늦어진 기간은 제외한다.
• 4⑥ · ⑦ 조사 동의 — 계약자 · 피보험자 · 수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과)와 ②의 조사와 관련해 의료기관 · 국민건강보험공단 · 경찰서 등에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의해야 한다. 정당한 사유 없이 거부하면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않는다 — 거부의 효과는 이자 미지급까지이고, 지급 거절 사유는 아니다. 회사는 동의 요청 시 조사 목적 · 사용처를 명시하고 설명해야 한다(⑦).

실무에서 다퉈지는 지점

• 1조사 동의 거부의 효과 — ⑥은 지연이자 미지급까지만 정한다. 금감원은 조사 동의 거부를 이유로 장해보험금 지급을 거절한 것을 부당하다고 봤다(fss-2009-74). 회사가 동의서를 근거로 진료기록 일체 · 다른 병원 기록까지 요구할 때 “서면에 의한 조사요청”의 범위와 ⑦의 목적 명시가 다툼의 지점이다.
• 2지연이자의 기산 — 지급예정일을 통지했으면 그 날부터, 통지하지 않았으면 접수 3영업일 뒤부터다. 금감원은 지연 기간별 가산 이율의 구조를 안내했다(fss-11943). 대법원 2010다53198 은 보험사가 추가 확인 뒤 지급하겠다고 했으면 최고의 효력이 계속된다고 봤고, 2023다263025 는 소송에서의 지연이율 배제 기간을 다뤘다.
• 330영업일의 예외 — 2호 “분쟁조정 신청”이 있으면 지급예정일을 넘길 수 있다. 청구인이 금감원에 조정을 신청한 것 자체가 회사의 지급 지연 사유가 되는 구조라, 조정 신청 시점과 가지급 청구를 함께 검토하는 것이 실무다.
• 4가지급의 “추정하는 보험금” — 회사가 얼마를 추정하느냐에 달려 있어 다툼이 있다. ③의 “이미 확정된 장해지급률에 따른 보험금”은 회사도 인정하는 부분이므로 전액 선지급 대상이다.

자주 묻는 질문

Q. 보험금 청구하고 며칠 안에 나와야 하나요?

이 조문 ①은 청구 서류를 접수한 날부터 3영업일 안에 지급한다고 정한다. 조사가 필요해 이를 넘길 것이 명백하면 회사는 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 통지해야 하고, 지급예정일은 소송 · 분쟁조정 · 수사 · 해외 사고 · 청구인 책임 사유 · 제3자 판정의 6가지가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다(②). 기한을 넘기면 ⑤에 따라 지연이자가 붙는다.

Q. 보험사가 조사 동의서에 서명하라는데 거부하면 어떻게 되나요?

이 조문 ⑥은 의료기관 · 건강보험공단 · 경찰서 등에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의해야 한다고 정하고, 정당한 사유 없이 거부하면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 지급하지 않는다고 한다. 약관이 정한 효과는 지연이자 미지급까지다. 회사는 동의를 요청할 때 조사 목적과 사용처를 명시 · 설명해야 한다(⑦).

Q. 조사가 길어지는데 보험금 일부를 먼저 받을 수 있나요?

이 조문 ④는 추가 조사가 이루어지는 경우 수익자가 청구하면 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급한다고 정한다. 후유장해에서 이미 확정된 지급률 부분은 ③에 따라 확정된 보험금을 먼저 받을 수 있다. 둘 다 수익자가 청구해야 한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 손해사정사 선임 (선임권)
• 지급심사
• 지급 보류
• 지급 지연 이자
• 지급예정일 통지
• 가지급 (보험금 선지급)
• 현장심사 (현장확인 · 현장조사)
• 지급사유 조사 · 조사 동의 · 재조사

• 조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당

  금융감독원 분쟁조정 제2009-74호

• 보험금 지급 지연이자, 지연 기간별 가산 이율

  금융감독원 보도자료 (2015-10-12)

• 보험사가 추가 확인 뒤 지급하겠다고 하면 최고 효력 계속

  대법원 2012. 3. 15. 선고 2010다53198

• 1심 승소 뒤 항소심 패소면 항소심 선고까지 소촉법 이율 배제

  대법원 2023. 11. 2. 선고 2023다263025