현장심사 (현장확인 · 현장조사)

현장심사는 청구 서류만으로 지급사유를 판단하기 어려울 때 조사 담당자가 의료기관 · 사고 현장 · 청구인을 방문해 사실관계를 확인하는 절차다. 진료기록 열람, 사고 경위 청취, 현장 사진 촬영, 치료 상황 확인이 포함된다. 보험회사 소속 직원이 하거나 위탁받은 손해사정업자 · 손해사정사가 한다.

현장심사가 시작되면 표준약관에 따라 회사는 조사 사유와 지급예정일을 통지해야 한다. 진료기록을 보려면 환자의 동의가 필요하므로 열람 동의서 서명이 요구되고, 동의 범위는 문서에 적힌 대로 정해진다. 조사 결과는 손해사정서 또는 심사 결과로 정리되며 손해사정서는 청구인에게 교부된다.

다퉈지는 것은 조사의 범위와 기간이다. 보험업법은 정당한 사유 없는 지연과 무관한 서류 요구를 금지하고, 약관은 조사 동의 의무의 범위를 정한다. 금감원 분쟁조정은 합리적 의심의 반증 없이 조사 미동의만으로 지급을 미루는 것을 부당하다고 본 예가 있다.