현장심사 (현장확인 · 현장조사)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1조사 담당자가 누구인지에 따라 적용 조문이 다르다. 회사 직원이면 손해사정서 교부 의무는 보험업법 제185조 제3항, 위탁 손해사정업자면 제189조 제1항이다. 명함과 손해사정서 발행 주체로 구분한다. 어느 쪽이든 제189조 제3항의 지연 · 서류 과다 요구 금지는 같이 적용된다.
• 2약관이 요구하는 동의는 "서면에 의한 조사요청"에 대한 동의다(제6항). 인감증명서 제출이나 병원 동행은 조문에 없다. 금감원 2009-74호는 옛 약관 사안에서 반증 없이 인감 · 동행을 요구하며 지급을 미룬 것을 부당하다고 봤다. 현행 약관에서도 동행 · 인감이 제6항의 동의 범위에 드는지는 문언상 다툼이 남는다.
• 3조사 목적 · 사용처가 동의 요청서에 적혀 있어야 한다(제7항). 지급사유 조사와 고지의무 조사(제16조)를 한 장의 포괄 동의서로 받는 경우, 어느 조사인지 · 어느 기관까지인지가 뒤에 개인정보 다툼으로 이어진다.
• 4현장심사 기간은 지급예정일 30영업일 안에 들어가야 하고, 넘기려면 제2항 각 호의 예외가 있어야 한다. 동의 거부(5호)가 없는데 조사 자체가 길어진 것은 예외가 아니다. 제6항의 이자 미지급 효과도 "정당한 사유 없이" 거부한 경우에만 붙는다.
• 5조사 기록의 날짜가 다른 다툼의 기준점이 된다. 대법원 2020다247268 은 손해사정회사의 중간보고서가 제출된 때 회사가 고지의무 위반을 안 것으로 보아 해지 제척기간을 셌다. 현장심사 중 확인된 사실을 회사가 언제 알았는지가 여기서 정해진다.
• 6허위 입원 같은 사실이 현장심사에서 드러나면 지급 거절을 넘어 계약 해지로 이어질 수 있다. 대법원 2019다267020 은 허위 입원 청구로 신뢰관계가 파괴되면 장래를 향해 해지할 수 있되 엄격히 판단한다고 했다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 지급절차 조문에서 조사 동의 조항(대상 기관 · 서면 요건 · 거부 효과)과 지급예정일 예외 사유를 먼저 확인한다.
• 2조사 담당자의 소속(회사 직원 · 자회사 · 외부 손해사정법인)과 이름을 기록한다. 손해사정서 교부를 요구할 상대가 여기서 정해진다.
• 3동의서에 조사 목적 · 사용처 · 대상 기관 · 기간이 적혀 있는지 본다. 빈칸이 있으면 채워 달라고 하고, 포괄 동의서는 범위를 좁혀 달라고 요청한다.
• 4서면 조사 동의와 별개로 병원 동행 · 인감증명서 · 녹취를 요구받으면 약관의 어느 조문에 근거한 것인지 묻는다.
• 5조사 시작일 · 동의서 제출일 · 중간 · 종국 보고일을 기록해 둔다. 지급예정일 30영업일 계산과 제척기간 · 지연이자 계산의 기준이 된다.
• 6조사가 끝나면 손해사정서 원본과 중요 내용 설명을 받는다. 통보서만 오면 교부를 요구한다.

함께 보면 좋은 것

• 약관질병 · 상해보험 표준약관 제8조 보험금의 지급절차
• 금감원보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용
• 글보험회사 현장조사 연락을 받았을 때 — 의료자문 동의서 · 위임장 서명 전에 확인할 것
• 판례허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능
• 법령보험업법 제185조 손해사정
• 용어서면심사

관련 판례 · 결정례

• 조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당

  금융감독원 분쟁조정 제2009-74호

• 손해사정 중간보고서 시점부터 해지 제척기간 진행

  대법원 2020. 11. 26. 선고 2020다247268

• 허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능

  대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

• 외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

  대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

• 외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

  대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

• 고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건 적용

  대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545

자주 묻는 질문

Q. 현장심사 (현장확인 · 현장조사)이란 무엇인가요?

보험회사 또는 위탁 손해사정사가 병원 · 사고 현장 · 청구인을 직접 찾아 사실을 확인하는 심사 방식. 서면심사로 판단하기 어려운 건에서 이뤄진다.

Q. 현장심사 (현장확인 · 현장조사)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

조사 담당자가 누구인지에 따라 적용 조문이 다르다. 회사 직원이면 손해사정서 교부 의무는 보험업법 제185조 제3항, 위탁 손해사정업자면 제189조 제1항이다. 명함과 손해사정서 발행 주체로 구분한다. 어느 쪽이든 제189조 제3항의 지연 · 서류 과다 요구 금지는 같이 적용된다. 약관이 요구하는 동의는 "서면에 의한 조사요청"에 대한 동의다(제6항). 인감증명서 제출이나 병원 동행은 조문에 없다. 금감원 2009-74호는 옛 약관 사안에서 반증 없이 인감 · 동행을 요구하며 지급을 미룬 것을 부당하다고 봤다. 현행 약관에서도 동행 · 인감이 제6항의 동의 범위에 드는지는 문언상 다툼이 남는다. 조사 목적 · 사용처가 동의 요청서에 적혀 있어야 한다(제7항). 지급사유 조사와 고지의무 조사(제16조)를 한 장의 포괄 동의서로 받는 경우, 어느 조사인지 · 어느 기관까지인지가 뒤에 개인정보 다툼으로 이어진다.

Q. 현장심사 (현장확인 · 현장조사) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 지급절차 조문에서 조사 동의 조항(대상 기관 · 서면 요건 · 거부 효과)과 지급예정일 예외 사유를 먼저 확인한다. 2. 조사 담당자의 소속(회사 직원 · 자회사 · 외부 손해사정법인)과 이름을 기록한다. 손해사정서 교부를 요구할 상대가 여기서 정해진다. 3. 동의서에 조사 목적 · 사용처 · 대상 기관 · 기간이 적혀 있는지 본다. 빈칸이 있으면 채워 달라고 하고, 포괄 동의서는 범위를 좁혀 달라고 요청한다. 4. 서면 조사 동의와 별개로 병원 동행 · 인감증명서 · 녹취를 요구받으면 약관의 어느 조문에 근거한 것인지 묻는다. 5. 조사 시작일 · 동의서 제출일 · 중간 · 종국 보고일을 기록해 둔다. 지급예정일 30영업일 계산과 제척기간 · 지연이자 계산의 기준이 된다. 6. 조사가 끝나면 손해사정서 원본과 중요 내용 설명을 받는다. 통보서만 오면 교부를 요구한다.

함께 보는 용어

• 지급심사
• 서면심사
• 지급사유 조사 · 조사 동의 · 재조사
• 진료기록 사본 · 열람
• 손해사정서