제7조 보험금의 청구

조문 원문

풀이

• 1① 네 가지 — 1호 회사 양식 청구서, 2호 사고증명서(진료비계산서 · 사망진단서 · 장해진단서 · 입원치료확인서 · 의사처방전 등), 3호 신분증(사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 사람이 청구하면 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 안전성이 확보된 전자적 수단의 의사 확인), 4호 수익자가 수령에 필요해 내는 기타 서류. 3호는 2024.12.20. 개정으로 전자적 확인 방법이 들어왔다.
• 2② 사고증명서는 의료법 제3조의 국내 병원 · 의원, 또는 국외 의료관련법에 따른 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 해외에서 다쳐 현지 병원 서류를 받았으면 이 요건을 충족하고, 번역 · 공증 요구는 약관이 아니라 회사 실무에서 나온다.
• 32호의 서류 목록은 “등”으로 끝나는 예시다. 어떤 담보를 청구하느냐에 따라 필요한 서류가 다르다 — 후유장해는 장해진단서, 입원은 입원치료확인서, 사망은 사망진단서. 회사가 이 목록 밖의 서류(진료기록 사본 · 건강보험 요양급여내역 등)를 요구하는 것은 4호의 “기타 서류”나 제8조 ⑥의 조사 동의로 이어진다.
• 4청구 주체는 “보험수익자”다. 수익자가 청구할 수 없는 상태(의식불명 등)에 대비한 지정대리청구인 제도는 이 표준약관 본문이 아니라 특약 · 금감원 제도 개선으로 다뤄진다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1서류의 진위 — 청구 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적거나 위 · 변조하면 제32조(중대사유로 인한 해지)의 사유가 된다. 대법원 2013다91405 는 청구서류 위조 시 청구권 상실 조항을 다뤘고, 2019다267020 은 허위 입원 청구로 신뢰관계가 깨졌을 때 장래를 향한 해지를 인정했다.
• 2진단서의 발급 주체 — 2호는 발급 의료기관만 정하고 어느 과 의사가 써야 하는지는 정하지 않는다. 후유장해의 경우 전문의 · 장해 판정 경험 등을 두고 회사가 재진단(제4조 ⑨ 제3자 판정)을 요구하는 일이 잦다.
• 3추가 서류 요구 — 4호 “기타 서류”를 근거로 회사가 진료기록 일체를 요구할 때 어디까지 응해야 하는지. 금감원은 조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절을 부당하다고 본 결정례(fss-2009-74)를 냈고, 제8조 ⑥은 정당한 사유 없는 동의 거부의 효과를 지연이자 미지급으로 한정한다.

자주 묻는 질문

Q. 보험금 청구할 때 꼭 내야 하는 서류가 뭔가요?

이 조문 ①은 회사 양식 청구서, 사고증명서(진료비계산서 · 사망진단서 · 장해진단서 · 입원치료확인서 · 처방전 등), 신분증, 그리고 수령에 필요한 기타 서류를 정한다. 어떤 사고증명서가 필요한지는 청구하는 담보에 따라 다르고, 서류는 의료법상 국내 병 · 의원 또는 국외 의료기관이 발급한 것이어야 한다(②).

Q. 가족이 대신 보험금을 청구할 수 있나요?

이 조문 ① 3호는 본인이 아닌 사람이 청구할 때 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서, 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단으로 수익자의 의사를 확인하는 방법을 인정한다. 즉 수익자 본인의 의사 확인이 있으면 대리 청구가 가능하다. 수익자가 의사표시를 할 수 없는 상태를 대비한 지정대리청구인은 이 조문이 아니라 특약 · 제도로 다룬다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 진료기록 사본 · 열람
• 진단서 · 소견서
• 진료비 세부내역서
• 장해진단서 (후유장해진단서)
• 보험금 청구서 · 구비서류
• 대리 청구 · 위임장
• 서류 사본 요청 (약관 · 손해사정서 · 심사 자료)

• 허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능

  대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

• 조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당

  금융감독원 분쟁조정 제2009-74호

• 서면 질문사항의 추정과 청구서류 위조 시 청구권 상실

  대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412

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