제3조 보장종목별 보상내용

조문 원문

풀이

• 1(1) 상해비급여 · (2) 질병비급여: 산정특례 질환 치료의 비급여의료비(3대 비급여 제외)를 제5조(보험가입금액 한도 등)의 연간 한도 안에서 보상한다. 입원은 비급여 의료비(비급여 병실료 제외)의 70%, 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50% 를 1일 평균 10만원 한도로, 통원은 1회당 비급여 의료비에서 <표1>의 공제금액(3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 연간 100회 한도로 보상한다. 법령 · 병원의 감면이 있으면 감면 후 실제 부담액 기준이되, 감면액이 본인 · 가족의 근로소득에 포함됐거나 국가유공자 · 독립유공자 예우법에 따른 감면이면 감면 전 의료비로 계산한다.
• 2상해 종목의 ② 는 유독가스 · 유독물질의 우연한 일시 중독을 상해에 넣고 상습 흡입 · 세균성 식중독은 뺀다. ③④ 는 계약이 끝나도 계속 중인 입원은 종료일 다음 날부터 180일, 계속 중인 통원은 180일 이내 최대 90회까지 보상한다는 것이고, ⑤ 는 자동갱신 · 같은 회사 재가입이면 기간이 이어진 것으로 보아 ③④ 를 적용하지 않는다. ⑥⑦ 은 같은 날 같은 병원의 외래 + 처방을 처방일자 기준으로 합쳐 통원 1회로 보고, 하루 두 번 같은 목적의 통원도 1회로 센다. 질병 종목의 ⑥ 은 "하나의 질병"을 발생 원인이 같은 질병으로 정의하며, 합병증 · 새로 발견된 질병 치료가 병행되거나 무관한 여러 질병으로 통원해도 하나의 질병으로 간주한다.
• 3⑧ 은 건강보험 · 의료급여를 적용받지 못한 경우(전액본인부담)다. 비급여 항목의 실제 부담액(통원은 공제금액을 뺀 뒤)의 40% 를 연간 한도 안에서 보상하되, 감면이 있으면 40% 규정 대신 감면 후 부담액에 본래 보상비율을 적용한다. ⑨ 는 본인 장기의 기능회복을 위한 장기 적출 · 이식 비용(공여적합성 검사비 · 뇌사장기기증자 관리료 포함)을 같은 방식으로 보상한다.
• 4(3) 3대비급여: 산정특례 질환의 치료 목적으로 받은 세 항목을 각각 "실제 부담한 비급여의료비 − 공제금액"으로 보장한도 안에서 보상한다. <표1>에서 공제금액은 세 항목 모두 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액이고, 보장한도는 연 단위로 근골격계 이학요법 · 체외충격파는 350만원 · 50회, 주사료는 250만원 · 50회, MRI 는 300만원이다. 주)가 중요하다 — 근골격계 이학요법 · 체외충격파는 합산 최초 10회를 보장하고, 그 뒤에는 객관적 검사결과로 증상 개선 · 병변 호전이 확인된 경우에 한해 10회 단위로 연간 50회까지 보상한다. 호전 여부는 관절가동(ROM) · 통증평가척도 · 근력검사(MMT) 등 이학적 검사와 초음파 등으로 체절기능부전을 평가한 결과로 판단하고, 합의가 안 되면 종합병원 전문의인 제3자의 의견에 따를 수 있으며 그 비용은 회사가 낸다.
• 5(3) 의 ② 는 항암제 · 항생제 · 희귀의약품 주사료를 (1)(2) 종목으로 돌려보낸다. ④⑤ 는 1회 통원 · 1회 입원에서 여러 치료를 받았을 때의 셈법이다 — 이학요법 · 체외충격파는 치료행위마다 1회씩, 주사는 한 통원(입원)에서 여러 번 맞아도 1회, MRI 는 부위마다 · 촬영마다 1회씩. "1회 입원"은 퇴원 없이 계속되는 입원(퇴원 당일 전원 포함)이고 퇴원 후 재입원은 별개다. ⑥ 은 항목이 구분되지 않는 청구서에 대해 확인을 요청할 수 있다는 것, ⑦ 은 계약 종료 후 180일 계속치료 보상과 잔여 한도(금액 · 횟수) 적용, ⑧⑨ 는 (1)(2) 와 같은 전액본인부담 40% · 장기이식 규정이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1가장 큰 다툼은 3대비급여 주)의 "10회 이후 호전 확인"이다. 도수치료 · 체외충격파를 10회 넘게 받을 때 회사가 ROM · 통증척도 · MMT 등 객관적 검사결과를 요구하고, 병원 소견서가 "호전 중"이라고만 적혀 있으면 지급이 보류된다. 금감원의 체외충격파 분쟁조정기준(fss-2026-06-24-eswt-dispute-standard)이 같은 맥락의 판단 틀이다.
• 2제3자 판정 조항(종합병원 전문의, 비용 회사 부담)은 의료자문과 동시감정 문제로 이어진다. 회사가 자문한 의사의 소견만으로 부지급하는 것과, 이 조문이 정한 "보험수익자와 회사가 함께 정한 제3자"의 의견에 따르는 것은 다르다.
• 3"1회 통원"의 셈법도 자주 갈린다. 같은 날 도수치료와 체외충격파를 함께 받으면 ④ 1호에 따라 각각 1회로 세어 공제도 두 번 하고 횟수도 두 번 차감된다. 반면 주사는 한 번의 통원에서 여러 대를 맞아도 1회다.
• 4병실료는 상급병실료 차액을 1일 평균 10만원까지만 50% 보상하므로, 1인실을 오래 쓴 뒤 청구액과 지급액이 크게 달라지는 민원이 반복된다. 계속 중인 입원의 180일 보상은 자동갱신이면 적용되지 않고 기간이 이어진 것으로 본다는 ⑤ 도 함께 읽어야 한다.
• 5건강보험을 거치지 않은 진료의 40% 규정(⑧)은 자격 정지 · 급여 제한 상태에서 받은 치료에 걸린다. 금융분쟁조정위원회(fss-2010-69)는 상조회가 대신 낸 치료비도 이 40% 지급 대상이라고 봤고, 건보 본인부담상한 환급금은 제외했다.

자주 묻는 질문

Q. 중증 비급여 특약으로 도수치료를 1년에 몇 번까지 받을 수 있나요?

이 조문의 3대비급여 표에 따르면 근골격계 이학요법치료(도수치료 포함) · 체외충격파치료를 합산해 연간 350만원 이내에서 50회까지다. 다만 최초 10회를 보장한 뒤에는 관절가동 · 통증척도 · 근력검사 등 객관적 검사결과로 증상 개선이 확인된 경우에 한해 10회 단위로 이어진다. 산정특례 질환의 치료 목적이어야 한다는 전제는 그대로다.

Q. 비급여 MRI 를 찍으면 공제금액은 얼마인가요?

이 조문의 표에서 자기공명영상진단의 공제금액은 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액이고, 연간 보장한도는 300만원이다. 부위가 둘이면 ④ 3호에 따라 각각 1회로 보아 공제도 각각 적용된다.

Q. 계약이 끝났는데 입원 중이면 언제까지 보상되나요?

이 조문은 계속 중인 입원을 계약 종료일 다음 날부터 180일까지, 계속 중인 통원은 180일 이내 최대 90회까지 보상한다고 정한다. 다만 자동갱신하거나 같은 회사 상품에 재가입하면 보험기간이 이어진 것으로 보아 이 규정을 적용하지 않고, 한도는 직전 계약에서 쓴 금액 · 횟수를 뺀 잔여분이다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 의료자문
• 동시감정 · 제3자 판정
• 자기부담금
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 관리급여 · 도수치료
• 전액본인부담 (100/100)
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 계속입원 · 외출 외박
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)
• 체외충격파 치료 (분쟁조정기준)

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 어깨 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)는 분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)이 아니다

  금융감독원 분쟁조정 제2011-33호

• 체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용

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