표준약관해외여행 실손의료보험 표준약관2026-05-06 개정
제8조 보험금의 지급절차
서류 접수 뒤 3영업일 안에 지급, 조사가 필요하면 30영업일 안의 지급예정일 통지와 가지급, 늦으면 지연이자, 조사 동의 · 제3자 판정 · 본인부담상한제 확인까지 지급 절차 전체를 정하는 조문
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조문 원문
① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. <개정 2021.7.1.>
② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사ㆍ확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다. <개정 2015.11.30., 2021.7.1.> 1. 소송제기 2. 분쟁조정 신청 3. 수사기관의 조사 4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사 5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우 6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다. <신설 2014.12.26., 2015.11.30.>④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 <부표> ‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다. <개정 2014.12.26., 2015.11.30., 2015.12.29.>
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제14조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 회사는 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다. <개정 2014.12.26., 2015.11.30., 2021.7.1.>⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다. <신설 2014.12.26.>
⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. <개정 2014.12.26., 2015.11.30.>
⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다. <신설 2015.11.30.>
⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다. <신설 2015.11.30., 2021.7.1.>
⑩ 회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 휴대전화 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다. <신설 2021.7.1.> 1. 보험금 지급일 등 지급절차 2. 보험금 지급 내역 3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일 4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등
출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-08-28 개정본) — 금융감독원 게시. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다. 표 안의 계산식 · 배치는 원문 서식과 다를 수 있습니다.
풀이
- 1① 회사는 제7조 서류를 접수하면 접수증을 주고 문자 · 이메일로도 보내며, 접수일부터 3영업일 이내에 보험금을 지급한다. ② 지급사유 조사 · 확인 때문에 3영업일 안에 지급하지 못할 것이 명백하면 구체적 사유 · 지급예정일 · 가지급제도(추정 보험금의 50% 이내)를 즉시 통지한다. 지급예정일은 접수일부터 30영업일 이내에서 정하되, 소송 · 분쟁조정 · 수사기관 조사 · "외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사" · 조사 동의 거부 등 청구인 책임 사유 · 제3자 판정 합의의 경우는 예외다. ③ 추가 조사가 이루어지면 수익자의 청구에 따라 추정 보험금의 50% 를 가지급한다.
- 2④ 3영업일(지급예정일을 통지한 경우 포함)을 넘기면 그 다음 날부터 지급일까지 <부표> 적립이율로 연복리 이자를 더한다. 청구인 책임으로 늦어진 기간은 제외다. ⑤ 계약자 · 피보험자 · 수익자는 제14조(알릴 의무 위반의 효과) 및 지급사유 조사와 관련해 의료기관 · 국민건강보험공단 · 경찰서 등에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의해야 하며, 정당한 사유 없이 거부하면 사실확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않는다. ⑥ 동의 요청 때 조사목적 · 사용처를 명시 · 설명한다.
- 3⑦ 지급사유에 합의하지 못하면 수익자와 회사가 함께 제3자(종합병원 전문의)를 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 낸다. ⑧ 본인부담금 상한제 · 보상제 관련 확인 요청, ⑨ 심평원 진료비확인요청제도 활용 동의 요청(유사 사례를 먼저 확인)을 할 수 있다. ⑩ 지급 때 문자 · 이메일로 지급절차 · 지급내역 · 심사 지연 사유와 예상 지급일 · 감액 · 부지급 사유를 안내하고, 수익자는 계산내역 설명을 요청할 수 있다.
실무에서 다퉈지는 지점
- 1해외여행 실손 고유의 예외가 ② 4호 "외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사"다. 회사가 현지 병원 확인을 이유로 30영업일을 넘겨도 되므로, 그 조사가 실제로 진행 중인지, 통지가 있었는지가 지연이자 다툼의 핵심이다. ⑩ 3호의 지연 사유 안내 의무가 이를 뒷받침한다.
- 2지연이자의 기산은 ④ 에 따라 3영업일 다음 날부터이며, 지급예정일을 통지했더라도 마찬가지다. 대법원 2016다205243 은 직접청구권의 지연이자에 민사 법정이율을 적용했지만 보험금청구권의 약관 이율과는 구별된다.
- 3⑤ 의 조사 동의는 "서면에 의한 조사요청"에 한하고 범위는 제14조와 지급사유 조사다. 동의 거부의 효과는 지연이자 미지급이지 부지급이 아니다. 의료자문 · 동시감정과 ⑦ 의 제3자 판정은 다른 절차라는 점도 자주 혼동된다.
- 4가지급(③)은 "추가적인 조사가 이루어지는 경우" 수익자의 청구가 있어야 한다. 회사가 먼저 안내할 의무(②)와 별개로 청구하지 않으면 나오지 않는다.
자주 묻는 질문
- Q. 여행자보험 청구하고 한 달이 지났는데 왜 안 나오나요?
- 이 조문 ① 은 서류 접수일부터 3영업일 이내 지급이 원칙이고, ② 는 조사가 필요하면 지급예정일을 30영업일 이내에서 정해 통지하도록 한다. 다만 "외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사" 등은 30영업일 예외다. 이 경우에도 ④ 에 따라 3영업일 다음 날부터 지연이자가 붙고, ③ 에 따라 추정 보험금의 50% 가지급을 청구할 수 있다.
- Q. 보험사가 병원 기록 조사 동의서를 요구하는데 꼭 해줘야 하나요?
- 이 조문 ⑤ 는 알릴 의무 위반 확인과 지급사유 조사를 위한 의료기관 · 공단 · 관공서에 대한 서면 조사요청에 동의해야 한다고 정하고, 정당한 사유 없이 거부하면 사실확인이 끝날 때까지 지연이자를 지급하지 않는다고 한다. 거부의 효과는 이자 문제이며, 회사는 ⑥ 에 따라 조사목적 · 사용처를 설명해야 한다.
관련 용어 · 판례 · 금감원 자료
근거 · 원문
이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.