붙임4 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비 <신설 2021.7.1., 2026.5.6.>

조문 원문

풀이

• 1① 사유로 인한 면책 7가지 — 1. 피보험자의 고의 자해(심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 해친 사실이 증명되면 보상), 2. 보험수익자의 고의(일부 수익자면 다른 수익자 몫은 지급), 3. 계약자의 고의, 4. 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기(O00~O99) 의료비 — 다만 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서상 분만예정일부터 280일 이전이면 그 치료의 요양급여 · 의료급여 중 일부본인부담금은 보상하고, 2026-05-06 이후 계약을 같은 회사 상품으로 전환 · 재가입하면 종전 계약 가입일 기준으로 판단, 5. 전쟁 · 외국의 무력행사 · 혁명 · 내란 · 사변 · 폭동, 6. 정당한 이유 없이 입원 중 의사 지시를 따르지 않거나 통원 가능하다는데 자의적으로 입원한 입원의료비, 7. 정당한 이유 없이 통원 중 의사 지시를 따르지 않아 생긴 통원의료비.
• 2② 위험 활동 — 다른 약정이 없으면 직업 · 직무 · 동호회 활동 목적으로 한 다음 행위의 상해는 보상하지 않는다. 1. 전문등반(전문 등산용구로 암벽 · 빙벽을 오르내리거나 특수 기술 · 경험 · 사전 훈련이 필요한 등반) · 글라이더 조종 · 스카이다이빙 · 스쿠버다이빙 · 행글라이딩 · 수상보트 · 패러글라이딩, 2. 모터보트 · 자동차 · 오토바이 경기 · 시범 · 행사(연습 포함) · 시운전(공용도로 시운전 중 상해는 보상), 3. 선박 탑승이 직무인 사람이 직무상 탑승 중. 문언의 앞머리가 "직업, 직무 또는 동호회 활동 목적"이므로 여행 중 한 번 해 본 체험 활동이 여기 드는지는 그 목적 요건으로 갈린다.
• 3③ 급여의료비 중 제외 5가지 — 1. 국민건강보험 본인부담금 상한제로 공단에서 사전 · 사후 환급 가능한 금액, 2. 의료급여법의 본인부담금 보상제 · 상한제로 환급 가능한 금액, 3. 자동차보험(공제 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 — 다만 자동차보험 진료수가 기준 · 산재 요양급여 산정기준에 따라 실제 본인이 부담한 의료비는 붙임2 의 해당 항(제1항 · 제2항 · 제4항~제8항)에 따라 보상, 4. 간병비(2026-05-06 신설), 5. 통원(외래 · 처방조제) 급여의료비 중 요양급여 · 의료급여 본인부담률이 100분의 100인 전액본인부담 의료비(2026-05-06 신설).
• 4읽는 법 — 이 표는 국내 급여만 다룬다. 해외 치료의 면책은 제4조 (1) 해외 항목이 따로 정하고, 국내 비급여는 제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항)에 따라 기본형에서 보상하지 않는다. 제5조 ③ 과 제5조의2 는 ③ 1. · 2.의 본인부담금 상한제 · 보상제를 설명 의무 대상으로 둔다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1"고의로 자신을 해친 경우"와 심신상실 단서. 대법원 2005다49713 은 정신적 공황 상태의 투신을 고의로 자신을 해친 경우가 아니라고, 2006다55005 는 정신질환 상태에서 자신을 해친 경우 단서의 해석을, 2015다5378 은 자살과 별도의 정신질환 면책조항의 효력을 다뤘다. 금감원 분쟁조정 제2021-17호는 정신질환 상태의 자살 3건 중 2건을 인정했다. 표의 단서는 "증명된 경우"이므로 정신과 진료기록 · 사고 경위 자료의 유무가 결과를 가른다.
• 2자동차보험 · 산재와의 관계. 표 ③ 3.은 자동차보험 · 산재에서 보상받는 치료비를 빼되 실제 본인부담 의료비는 보상한다. 금감원 분쟁조정 제2020-9호는 자동차보험에서 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위를 건보 미적용 비율(40%)로 봤고, 제2009-82호는 건보 미적용 시 "피보험자가 부담하는 비용"에 자동차보험에서 받은 치료비도 든다고 봤다. 사고가 자동차 사고인지, 과실상계 후 얼마를 본인이 냈는지가 서류다.
• 3임신 · 출산의 280일 단서. 가입일이 분만예정일부터 280일 이전이어야 일부본인부담금이 보상되므로, 가입일과 임신출산 진료비 지급신청서의 분만예정일이 서류다. 금감원 분쟁조정 제2016-26호는 자궁근종 병력 때문에 받은 제왕절개를 실손에서 면책으로 봤다(당시 약관). 2026-05-06 이후 계약의 전환 · 재가입은 종전 가입일 기준이라 시점 확인이 먼저다.
• 4본인부담금 상한제 환급금. ③ 1.은 사전 · 사후 환급이 "가능한" 금액을 빼므로 아직 환급받지 않은 금액도 제외된다. 금감원 분쟁조정 제2010-69호는 건보 본인부담상한 환급금을 실손 지급 대상에서 제외했다. 연간 상한액은 소득 구간별로 법령이 정해 표에는 숫자가 없다.

자주 묻는 질문

Q. 여행 중 스쿠버다이빙이나 패러글라이딩을 하다 다치면 귀국 후 국내 치료비가 나오나요?

붙임4 ② 는 다른 약정이 없으면 직업 · 직무 · 동호회 활동 목적으로 한 전문등반 · 글라이더 조종 · 스카이다이빙 · 스쿠버다이빙 · 행글라이딩 · 수상보트 · 패러글라이딩과 모터보트 · 자동차 · 오토바이 경기 · 시범 · 시운전(공용도로 시운전은 보상), 선박 탑승 직무 중의 상해에 대한 국내 급여 의료비를 보상하지 않는다고 정합니다. 문언이 "직업, 직무 또는 동호회 활동 목적"이므로 그 목적에 해당하는지가 기준이고, 실제 적용은 계약의 약관 문언과 사실관계로 갈립니다.

Q. 임신 중에 여행자보험에 들면 국내 출산 · 산후기 치료비는 나오나요?

붙임4 ① 4.는 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기(O00~O99) 의료비를 보상하지 않되, 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서상 분만예정일부터 280일 이전인 경우에는 그 치료의 요양급여 · 의료급여 중 일부본인부담금에 해당하는 의료비를 보상한다고 정합니다. 2026-05-06 이후 계약을 같은 회사 상품으로 전환 · 재가입하면 종전 계약 가입일을 기준으로 판단합니다.

Q. 교통사고 치료비를 자동차보험으로 받았는데 여행자보험 국내 실손에서도 받을 수 있나요?

붙임4 ③ 3.은 자동차보험(공제 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액 기준)와 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않되, 자동차보험 진료수가 기준 · 산재 요양급여 산정기준에 따라 실제 본인이 부담한 의료비는 붙임2 의 해당 항에 따라 보상한다고 정합니다. 자동차보험과 관련된 비급여 본인부담의료비는 제4조의2에 따라 기본형에서 보상하지 않습니다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 본인부담상한제 환급금
• 면책 (보상하지 않는 손해)
• 전액본인부담 (100/100)
• 실손 보상 제외 항목 (미용 · 예방 · 검진 · 비만)
• 자동차상해(자상) · 자기신체사고(자손)

• 자살과 별도의 정신질환 면책조항 유효

  대법원 2015. 6. 23. 선고 2015다5378

• 자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위

  금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

• 정신질환 상태의 자살 3건, 2건 인정 1건 기각

  금융감독원 분쟁조정 제2021-17호 · 제2021-18호 · 제2021-19호

• 정신적 공황 상태의 투신은 '고의로 자신을 해친 경우'가 아님

  대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713

• '정신질환 상태에서 자신을 해친 경우' 단서의 해석

  대법원 2007. 9. 6. 선고 2006다55005

• 자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개, 실손은 면책이지만 질병입원일당은 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2016-26호

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 건보 미적용 시 "피보험자가 부담하는 비용"의 40%를 주는 상해입원의료비, 자동차보험에서 받은 치료비도 그 비용에 든다

  금융감독원 분쟁조정 제2009-82호

• 여행자보험 보장 범위 · 면책 · 항공기 지연 등 분쟁조정사례 5건

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• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

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