제5조 보험가입금액 한도 등

조문 원문

풀이

• 1① 상해비급여 · 질병비급여는 각각 입원 + 통원 합산 연간 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 고른 금액이 가입금액이다. 3대비급여는 따로 고르지 않고 제3조 (3) ① 의 항목별 연간 보장한도가 곧 가입금액이다.
• 2② "연간"은 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전날까지다. 치료일이 속한 그 연도의 한도를 쓴다. 보험기간이 1년보다 짧은 여행 계약이면 그 기간 전체가 첫 "연도" 안에 든다.
• 3③ 통원은 상해 · 질병비급여 각각 1회당 20만원 이내에서 계약자가 고른 금액이 한도이고, 3대비급여는 항목별 보장한도가 통원 한도를 대신한다.
• 4④ 계약이 끝난 뒤 계속 중인 입원 · 통원(제3조의 180일 규정)에 적용되는 한도는 연간 한도에서 직전 보험기간 종료일까지 이미 지급한 금액 · 횟수를 뺀 잔여분이다. 계약이 끝났다고 새 한도가 열리지 않는다.
• 5⑤ 상급종합병원 · 종합병원 입원의 공제금액(3대 비급여 중 이학요법 · 체외충격파 · 주사료 제외)이 연간 500만원을 넘으면 500만원까지만 공제한다. 이 다섯 항은 국내 실손 특약1 제5조와 같은 문언이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1짧은 여행 계약에서 귀국 후 치료가 길어지면 ④ 의 잔여 한도가 실질적인 상한이 된다. 계약 기간 중 이미 받은 보험금이 있으면 그만큼 계속치료 한도가 줄어든다.
• 2⑤ 의 공제 상한은 상급종합병원 · 종합병원의 "입원"에만 걸린다. 병원급 · 의원급 입원이나 통원 공제는 합산되지 않고, 3대 비급여 중 MRI 는 들어가지만 도수 · 체외충격파 · 주사는 빠진다는 괄호도 놓치기 쉽다.

자주 묻는 질문

Q. 해외여행 중증 비급여 특약의 한도는 얼마인가요?

이 조문 ① 에 따르면 상해비급여 · 질병비급여 각각 입원과 통원을 합산해 연간 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액이다. 통원은 ③ 에 따라 1회당 20만원 이내에서 선택한 금액이 한도다. 3대비급여는 제3조 (3) 의 항목별 한도가 가입금액이다.

Q. 여행이 끝난 뒤 계속 치료받으면 한도가 새로 생기나요?

아니다. 이 조문 ④ 는 계속 중인 입원 · 통원의 한도를 연간 한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액과 횟수를 뺀 잔여분으로 정한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 자기부담금
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)