제6조 비급여 진료비용 공개제도 등의 안내

조문 원문

풀이

• 1회사는 계약자가 특별약관을 청약할 때 알권리와 합리적 의료이용 선택을 돕기 위해 의료법 등 관계 법령에 따른 두 제도를 설명한다. 공개제도는 심평원이 매년 비급여 진료비용을 조사해 최저 · 최고금액 등을 비교 · 공개하는 것이고, 사전설명제도는 의료기관이 비급여 진료 전에 항목과 가격을 미리 설명하도록 한 것이다.
• 2이 조문은 보험금 지급 요건이 아니라 회사의 안내 의무다. 해외여행 특약에서도 보상 대상은 국내 의료기관의 비급여이므로, 귀국 후 치료받을 병원의 비급여 가격을 비교해 볼 수 있다는 안내가 된다.
• 3청구 단계에서는 제1조 두 번째 표의 진료비 확인제도(병원이 비급여로 받은 항목이 실제로 급여 대상이었는지 심평원에 확인)와 이어진다. 국내 실손 특약1 에서는 같은 내용이 제7조에 있고, 해외여행 특약에는 보험료 계산 조문이 없어 번호가 하나씩 당겨졌다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1이 조문을 어겼을 때의 효과는 정해져 있지 않다. 청약 때 안내가 없었다는 사정은 보험금 다툼이 아니라 설명의무 · 불완전판매의 문제로 다뤄진다. 여행자보험은 공항 · 온라인에서 짧게 가입하는 경우가 많아, 특약 가입 여부와 안내를 받았는지가 나중에 확인 대상이 된다.

자주 묻는 질문

Q. 귀국 후 치료받을 병원의 비급여 가격을 미리 비교할 수 있나요?

이 조문의 표에 따르면 건강보험심사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사해 최저 · 최고금액 등을 공개하고, 의료기관은 비급여 진료 전에 항목과 가격을 미리 설명해야 한다. 회사는 청약 때 이 두 제도를 안내한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)