붙임2 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비

조문 원문

풀이

• 1① 보상 원칙과 표 — 상해로 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)해 치료받으면 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)의 연간 가입금액 한도 안에서 보상한다. 입원은 요양급여 · 의료급여 중 본인부담금(일부본인부담금과 전액본인부담금)의 80%. 통원은 1회당(외래 + 처방조제 합산) 본인부담금(일부본인부담금)에서 <표1>의 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 — 의원 · 병원 등 종합병원이 아닌 의료기관과 보건소 · 약국은 1만원 · 보장대상의료비의 20% · 보장대상의료비 × 건강보험 본인부담률 중 큰 금액, 종합병원 · 상급종합병원 · 전문요양기관과 그에 따른 약국은 2만원 · 20% · 본인부담률 곱 중 큰 금액. 건강보험 본인부담률은 영수증의 급여 일부본인부담금 합계를 (그 합계 + 급여 공단부담금 합계)로 나눈 값이고, 본인부담률이 100분의 100인 전액본인부담 항목은 이 식에 넣지 않으며 보상 대상에서도 뺀다. 감면받은 의료비는 감면 후 실제 부담액이 기준이되, 감면액이 본인 · 가족(배우자 · 직계혈족 · 형제자매)의 근로소득에 포함됐거나 국가유공자 · 독립유공자 법률에 따른 감면이면 감면 전 의료비로 계산한다.
• 2② · ③ 상해의 범위와 건보 미적용 — ② 유독가스 · 유독물질을 우연히 일시에 흡입 · 흡수 · 섭취한 중독증상은 상해에 포함되고, 상습 흡입과 세균성 음식물 중독은 아니다. ③ 국민건강보험법 제5조 · 제53조 · 제54조 또는 의료급여법 제4조 · 제15조 · 제17조에 따라 요양급여 · 의료급여를 적용받지 못하면, 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목 중 본인이 실제 부담한 금액(통원은 <표1> 공제금액을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도로 보상하고, 감면받은 경우에는 40%가 아니라 감면 후 실제 부담액에 ① 의 보상금액을 적용한다(근로소득 포함 · 유공자 감면은 감면 전 기준).
• 3④ ~ ⑥ 계약 종료 뒤의 계속 치료 — 입원 중 계약이 끝나면 그 입원에 대해 종료일 다음 날부터 180일까지, 통원 중이면 종료일 다음 날부터 180일 이내의 통원을 최대 90회까지 보상한다(표 아래 예시: 계약종료일 2029-12-31 → 보상종료일 2030-06-29). 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사 상품에 재가입하면 보험기간 연장으로 보아 이 계속 보상은 적용하지 않는다. 제5조 ⑥ 은 이 계속 보상의 한도를 연간 가입금액에서 직전 보험기간까지 지급한 금액을 뺀 잔여분으로 둔다. 제3조 국내(급여) 단서의 "1년 미만 계약은 종료 후 30일 내 치료 시작 시 180일 · 90회"와 겹쳐 읽어야 한다.
• 4⑦ ~ ⑩ 통원 횟수 · 이식 · 임신 — ⑦ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료받아도 하나)로 같은 의료기관에서 같은 날 외래와 처방을 함께 받으면 처방일자 기준으로 합산해 통원 1회, 조제일이 달라도 같다. ⑧ 하나의 상해로 하루에 같은 치료 목적으로 2회 이상 통원하면 1회로 보고 공제금액은 중복 방문 기관 중 가장 높은 것을 적용한다. ⑨ 본인 장기등의 기능회복을 위한 적출 · 이식 비용(공여적합성 검사비 · 뇌사장기기증자 관리료 포함)은 ① ~ ⑧ 에 따라 보상한다. ⑩ 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기(O00~O99) 의료비를 모자보건법 · 정부 · 지자체 지원(건보법 제50조 부가급여 포함)으로 감면받은 경우 감면 전 의료비로 계산한다(2026-05-06 신설).
• 5읽는 법 — 이 표는 "국내 급여"만 다룬다. 해외 치료는 제3조 (1) 해외 항목이 실제 부담액 전액을 가입금액 한도로 보상하고, 국내 비급여는 제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항)에 따라 기본형에서 보상하지 않는다. 표의 입원 80% · 통원 공제 · 40% 는 제5조 ④(입원 자기부담 연간 200만원 초과분 보상) · ⑤(통원 1회당 20만원 이내 한도)와 함께 계산한다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1감면 · 할인 의료비의 기준 금액. 표는 감면 후 실제 부담액을 원칙으로 하고 근로소득 포함 · 유공자 감면만 감면 전 기준으로 둔다. 금감원 분쟁조정 제2016-22호는 당시 약관 문언에 따라 병원 용역직원 가족의 감면을 감면 전 금액 기준으로 봤지만, 그 뒤 표준약관 문언이 바뀌었으므로 가입 시점 약관으로 갈린다.
• 2계속 치료의 시간 창. 제3조 국내(급여) 단서(1년 미만 계약: 종료 후 30일 내 치료 시작 → 치료 시작일부터 180일 · 90회)와 이 표 ④ · ⑤(입원 · 통원 중 종료 → 종료일 다음 날부터 180일 · 90회)가 다른 기산점을 쓴다. 귀국 후 언제 첫 진료를 받았는지, 계약 종료 시점에 치료 중이었는지가 서류(진료일자 · 증권의 보험기간)로 확인된다. 금감원 분쟁조정 제2010-91호는 보험기간 만료 직전 진단에서 이어진 만료 후 치료를 하나의 사고로 봤다.
• 3통원 1회의 단위와 공제금액. 같은 날 여러 과 진료, 외래와 약국 조제일이 다른 경우, 의원과 종합병원을 하루에 모두 간 경우의 공제금액은 ⑦ · ⑧ 문언(처방일자 기준 합산, 가장 높은 공제금액)으로 정해지지만, "같은 치료 목적"인지는 진료기록으로 다퉈진다. 전액본인부담(100/100) 항목이 계산식과 보상에서 빠지는 것은 2026-05-06 개정 내용이다.

자주 묻는 질문

Q. 해외여행 중 다쳐서 귀국 후 한국 병원에서 치료받으면 여행자보험으로 보상되나요?

제3조 (1) 상해의료비 국내(급여)는 해외여행 중 입은 상해로 국내 의료기관 · 약국에서 치료받으면 붙임2에 따라 보상한다고 정합니다. 붙임2는 급여 의료비를 연간 가입금액 한도로 입원은 본인부담금의 80%, 통원은 1회당 본인부담금에서 <표1>의 공제금액(의원 · 병원급 1만원, 종합병원급 2만원, 보장대상의료비의 20%, 건강보험 본인부담률 곱 중 큰 금액)을 뺀 금액으로 보상합니다. 국내 비급여는 제4조의2에 따라 기본형에서 보상하지 않습니다.

Q. 여행보험 기간이 끝났는데 치료가 계속되면 언제까지 보상되나요?

붙임2 ④ · ⑤ 는 입원 치료 중 계약이 끝나면 종료일 다음 날부터 180일까지, 통원 중이면 종료일 다음 날부터 180일 이내의 통원을 최대 90회까지 보상한다고 정합니다. 다만 제3조 국내(급여) 단서는 보험기간이 1년 미만인 계약에서 종료 후 30일 이내에 치료를 시작한 경우 치료 시작일부터 180일(통원 90회)까지만 보상한다고 따로 정하므로, 단기 여행보험은 그 창 안에서 봐야 합니다. 자동갱신 · 재가입이면 계속 보상 조항은 적용되지 않습니다.

Q. 건강보험이 안 되는 사람이 국내에서 치료받으면 여행자보험에서 얼마나 나오나요?

붙임2 ③ 은 국민건강보험법 · 의료급여법에 따라 요양급여 · 의료급여를 적용받지 못하는 경우, 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목 중 본인이 실제 부담한 금액(통원은 <표1> 공제금액을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도로 보상한다고 정합니다. 의료비를 감면받은 경우에는 40%가 아니라 감면 후 실제 부담액에 ① 의 보상금액을 적용합니다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 자기부담금
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 재가입 · 갱신
• 전액본인부담 (100/100)
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)
• 건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 병원 용역직원 가족의 의료비 감면, 감면 전 금액이 기준

  금융감독원 분쟁조정 제2016-22호

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  금융감독원 분쟁조정 제2010-91호

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