붙임3 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비

조문 원문

풀이

• 1① 보상 원칙과 표 — 질병으로 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)해 치료받으면 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)의 연간 가입금액 한도 안에서 보상한다. 입원은 요양급여 · 의료급여 중 본인부담금(일부본인부담금 + 전액본인부담금)의 80%. 통원은 1회당(외래 + 처방조제 합산) 일부본인부담금에서 <표1>의 공제금액 — 의원 · 병원급과 보건소 · 약국은 1만원 · 보장대상의료비의 20% · 보장대상의료비 × 건강보험 본인부담률 중 큰 금액, 종합병원 · 상급종합병원 · 전문요양기관과 그에 따른 약국은 2만원 · 20% · 본인부담률 곱 중 큰 금액 — 을 뺀 금액. 건강보험 본인부담률은 영수증의 급여 일부본인부담금 합계 ÷ (그 합계 + 급여 공단부담금 합계)이고, 본인부담률 100분의 100인 전액본인부담 항목은 식에 넣지 않고 보상 대상에서도 뺀다. 감면 의료비는 감면 후 실제 부담액 기준이되 본인 · 가족 근로소득 포함분과 국가유공자 · 독립유공자 감면은 감면 전 기준.
• 2② 건보 미적용 — 국민건강보험법 제5조 · 제53조 · 제54조 또는 의료급여법 제4조 · 제15조 · 제17조로 요양급여 · 의료급여를 적용받지 못하면 급여의료비 항목 중 본인 실제 부담액(통원은 공제금액을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도로 보상하고, 감면받은 경우에는 감면 후 실제 부담액에 ① 의 보상금액을 적용한다. 붙임2 ③ 과 같은 구조다.
• 3③ ~ ⑤ 계약 종료 뒤의 계속 치료 — 입원 중 종료되면 종료일 다음 날부터 180일까지, 통원 중이면 종료일 다음 날부터 180일 이내의 통원을 최대 90회까지 보상한다(예시: 계약종료일 2029-12-31 → 보상종료일 2030-06-29). 자동갱신 · 같은 회사 재가입은 보험기간 연장으로 보아 적용하지 않는다. 제5조 ⑥ 이 이 계속 보상의 한도를 연간 가입금액의 잔여분으로 두고, 제3조 국내(급여) 단서(1년 미만 계약: 종료 후 30일 내 치료 시작 → 180일 · 90회)와 함께 읽는다.
• 4⑥ ~ ⑧ 통원 횟수와 "하나의 질병" — ⑥ 하나의 질병으로 같은 의료기관에서 같은 날 외래와 처방을 함께 받으면 처방일자 기준으로 합산해 통원 1회(조제일이 달라도 같다). ⑦ "하나의 질병"은 발생 원인이 동일한 질병으로, 의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나로 보고, 하나의 질병으로 2회 이상 치료받아도 하나이며, 치료 중 생긴 합병증이나 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련 없는 여러 질병을 가진 상태에서 통원해도 하나의 질병으로 간주한다 — 통원 횟수를 질병별로 쪼개지 않는다는 뜻이다. ⑧ 하루에 같은 치료 목적으로 2회 이상 통원하면 1회로 보고 공제금액은 가장 높은 기관 것을 적용한다.
• 5⑨ · ⑩ 이식 · 임신 — ⑨ 본인 장기등의 기능회복을 위한 적출 · 이식 비용(공여적합성 검사비 · 뇌사장기기증자 관리료 포함)은 ① ~ ⑧ 에 따라 보상한다(2021-07-01 신설). ⑩ 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기(O00~O99) 의료비를 모자보건법 · 정부 · 지자체 지원으로 감면받은 경우 감면 전 의료비로 계산한다(2026-05-06 신설) — 붙임5 ② 3.의 "가입일이 분만예정일부터 280일 이전이면 일부본인부담금 보상" 단서와 짝이다. 해외 치료는 제3조 (2) 해외 항목이 전액 보상하고, 국내 비급여는 제4조의2 에 따라 기본형에서 보상하지 않는다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1여행 중 "발생한" 질병인지. 이 표는 계산 방식이고, 그 질병이 해외여행 중 발생한 것인지는 제3조 (2) 국내(급여)의 문언과 제12조(계약 전 알릴 의무) · 제14조(알릴 의무 위반의 효과)에서 다퉈진다. 여행 전부터 있던 질병의 국내 치료는 이 표의 계산에 들어가기 전에 걸러지므로, 해외 진료기록 · 첫 증상 시점이 서류다.
• 2하나의 질병과 통원 횟수. ⑦ 은 합병증 · 새로 발견된 질병 · 관련 없는 여러 질병의 통원을 하나의 질병으로 간주해 횟수를 합치므로, 여러 과를 도는 환자의 90회 한도가 빨리 찬다. 반대로 같은 날 다른 기관 방문은 ⑧ 의 "같은 치료 목적"일 때만 1회이고, 어느 방문이 같은 목적인지는 진료기록으로 갈린다.
• 3감면 · 할인 의료비와 전액본인부담. 감면 후 실제 부담액 원칙과 근로소득 포함 · 유공자 예외는 붙임2 와 같고, 금감원 분쟁조정 제2016-22호는 당시 약관에서 감면 전 기준을 인정했지만 문언이 바뀐 뒤 가입 시점으로 갈린다. 전액본인부담(100/100) 항목을 계산식과 보상에서 빼는 것은 2026-05-06 개정이라, 그 전 계약은 옛 문언으로 본다.

자주 묻는 질문

Q. 해외여행 중 걸린 병을 귀국해서 치료받으면 여행자보험으로 얼마나 나오나요?

제3조 (2) 질병의료비 국내(급여)는 해외여행 중 발생한 질병으로 국내 의료기관 · 약국에서 치료받으면 붙임3에 따라 보상한다고 정합니다. 붙임3은 급여 의료비를 연간 가입금액 한도로 입원은 본인부담금의 80%, 통원은 1회당 본인부담금에서 <표1>의 공제금액(의원 · 병원급 1만원, 종합병원급 2만원, 보장대상의료비의 20%, 건강보험 본인부담률 곱 중 큰 금액)을 뺀 금액으로 보상합니다. 그 질병이 여행 중 발생한 것인지는 제3조 · 제12조 문언으로 따로 봅니다.

Q. 여러 병으로 여러 과를 다니면 실손 통원 횟수는 어떻게 세나요?

붙임3 ⑦ 은 발생 원인이 동일한 질병을 하나의 질병으로 보고, 치료 중 생긴 합병증이나 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련 없는 여러 질병을 가진 상태에서 통원한 경우에도 하나의 질병으로 간주한다고 정합니다. ⑥ 은 같은 날 같은 기관의 외래와 처방을 통원 1회로, ⑧ 은 하루에 같은 치료 목적의 2회 이상 통원을 1회로 봅니다. 계약 종료 뒤 계속 통원의 한도는 90회입니다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 자기부담금
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 재가입 · 갱신
• 고지의무 (계약 전 알릴 의무)
• 전액본인부담 (100/100)
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)
• 건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 병원 용역직원 가족의 의료비 감면, 감면 전 금액이 기준

  금융감독원 분쟁조정 제2016-22호

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  금융감독원 분쟁조정 제2010-91호

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