판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

보험기간 만료 하루 전 암 진단, 만료 후 수술 · 입원도 하나의 사고로 보상

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-91호2010. 10. 26

한 줄 결론인용 — 보험기간 내 유방암 진단을 받았으므로 만료 후 시행한 입원 · 수술에 대한 암수술비와 암입원급여금을 지급하라.

실무 포인트기간 만료 직전 진단 사례에서 진단 · 입원 · 수술을 일련의 단일 사고로 본 결정. 고지의무 해지 사례의 논리를 만료에도 적용했다.

보상 결과 · 수술비 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 533만원

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쟁점

보험기간 종료 하루 전 유방암 진단을 받고 종료 후 절제술과 입원을 한 경우 암수술비 · 암입원급여금을 지급하는가.

사실관계

1피보험자는 2000. 6. 9. 손해보험사의 여성건강보험에 가입했다. 약관 제12조는 책임개시일 이후 여성특정암으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 입원하거나 수술을 받은 때 입원급여금 · 수술급여금을 지급한다고 정했고, 제35조는 입원 중 보험기간이 만료되어도 최초 퇴원 전까지의 입원기간은 계속 보장한다고 정했다.
22010. 6. 8. 대학병원에서 유방암(C50.2) 진단을 받았고, 다음 날인 2010. 6. 9. 보험계약이 만료됐다. 2010. 6. 21.~6. 26. 부분유방절제술과 입원치료를 받고 2010. 7. 5. 보험금을 청구했다.
3보험사는 수술 · 입원이 보험기간 만료 후의 사고라며 암수술비 · 암입원급여금을 거절했다. 분쟁금액 533만 원. 신청인이 2010. 7. 14. 조정을 신청했다.

위원회의 판단

1암으로 진단되어 입원하고 수술하는 과정은 시간 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이므로 일련의 단일한 사고로 보아야 하고, 각각 별개의 독립적 사고라고 보기 어렵다(제2001-7호 결정 · 서울중앙지법 2004나21069 판결 참조).
2약관 자체가 “여성특정암으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로” 입원 · 수술한 때라고 정한 것은 암입원 · 암수술이 암진단이라는 하나의 보험사고를 원인으로 발생한다는 특성을 반영한 것이다. 사회통념상으로도 진단확정부터 입원 · 수술까지는 하나의 보험사고이고, 소비자도 그런 기대로 가입한다.
3보험요율의 기초가 된 암발생률 · 암수술률 통계(보건복지부 한국인의 암등록 조사자료 분석보고서, 1992~1994)는 국민 전체의 통계를 쓴 것이어서 보험기간 종료 후 발생한 암 관련 입원 · 수술도 보험료에 반영되어 있다고 볼 수 있다.
4기존 선례가 고지의무 위반으로 해지된 경우의 지급 범위에 관한 것이어서 만료 사안에는 달리 적용해야 한다는 보험사 주장에 대해, 암진단 · 입원 · 수술이 하나의 사고라는 해석이 보험기간 만료의 경우라고 달라질 여지는 없다고 했다.

결론

인용 — 보험기간 내 유방암 진단을 받았으므로 만료 후 시행한 입원 · 수술에 대한 암수술비와 암입원급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

기간 만료 직전 진단 사안에서 진단 · 입원 · 수술을 하나의 사고로 본 결정이다. 고지의무 위반 해지 시 “해지 전 진단된 암의 후속 치료” 논리를 만료에도 적용했다.
이 결정은 약관에 “진단확정되고 … 치료를 직접 목적으로” 구조가 있었기 때문에 가능했다. 입원 · 수술을 각각 별개의 보험사고로 정의한 약관이나, 만료 후 보장을 따로 제한한 약관이면 결론이 갈릴 수 있다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 보험기간 중 재해 발생이면 만료 후 장해 확정도 지급한다는 2008다42683 와 같은 방향에 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 여성건강보험 약관 제12조(보상하는 손해) · 제35조(입원급여금) · 제38조(수술급여금)
금융분쟁조정위원회 제2001-7호(2001. 2. 13.) 결정

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-91호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.