용어 사전실손
건보 미적용 실손 · 건강보험 적용 제외 · 국민건강보험 미적용 · 40% 보상
국민건강보험법 · 의료급여법상 급여를 적용받지 못한 진료비를 실손이 어떻게 보상하는지의 문제다. 표준약관 2026-08 기준 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 연간 한도 안에서 보상한다.
건강보험이 적용되지 않으면 급여 항목도 환자가 전액을 내게 된다. 표준약관(2026-08) 실손은 피보험자가 국민건강보험법 제5조 · 제53조 · 제54조 또는 의료급여법 제4조 · 제15조 · 제17조에 따라 급여를 적용받지 못하는 경우 본인이 실제로 부담한 금액(통원은 공제금액을 뺀 금액)의 40%를 연간 한도 안에서 보상한다고 정한다.
기본형은 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만, 비급여 특약은 비급여의료비 항목만 이 계산에 넣는다. 법령이나 의료기관의 감면을 받았으면 40% 규정 대신 감면 후 실제 부담액을 기준으로 일반 산식을 적용한다.
옛 약관에서는 "피보험자가 부담하는 비용"이라는 문언을 두고 자동차보험이나 상조회가 대신 낸 치료비도 40% 계산에 드는지가 다퉈졌고, 분쟁조정은 문언이 다의적이라며 계약자에게 유리하게 본 예가 있다. 지금 약관은 "본인이 실제로 부담한 금액"으로 문언이 바뀌었으므로 약관 시점을 먼저 본다.
실손의료보험 표준약관 기본형(급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정(표준약관 2026-08-28 개정본 수록) 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 ③ (질병급여 ②도 같은 문언)
③ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
건보 미적용 시 "피보험자가 부담하는 비용"의 40%를 주는 상해입원의료비, 자동차보험에서 받은 치료비도 그 비용에 든다
금융감독원 분쟁조정 제2009-82호
상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외
금융감독원 분쟁조정 제2010-69호
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924
자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식
대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109
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이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.