검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
서류 심사 · 서면 지급심사 · 심사 담당자
접수된 청구서와 사고증명서만으로 지급사유 · 면책 · 금액을 판단하는 심사 방식. 대부분의 청구는 서면심사로 끝난다.
서면심사는 현장에 나가지 않고 청구 서류 — 청구서, 진단서, 진료비 계산서, 세부내역서, 입원확인서 등 — 를 약관과 대조해 지급 여부와 금액을 정하는 것이다. 소액 · 정형 청구는 대부분 여기서 끝나고, 서류가 부족하거나 약관 해당 여부가 불분명하면 보완 요청이나 현장심사로 넘어간다.
서면심사에서 보는 것은 세 가지다. 지급사유 해당 여부(진단명 · 코드 · 상해 여부), 면책사유 해당 여부, 지급 금액(자기부담금 · 한도 · 감액). 서류가 갖춰지면 표준약관 기준 3영업일 이내 지급이 원칙이고, 넘기면 지급예정일 통지가 필요하다.
채용공고에서 서면심사는 지급심사와 함께 별도 직무명으로 쓰인다. 손해사정사 자격자와 보조인이 함께 하는 업무이고, 판단이 갈리는 건은 의료자문 · 현장심사 · 손해사정 위탁으로 이어진다.
실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계
다음 단계 · 5/6
거절 · 해지 통보
부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제7조(보험금의 청구) 제1항 제2호 · 제2항 — 2025-06-30 개정
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
실손의료보험 표준약관 제8조(보험금의 지급절차) 제9항 · 제10항 — 2021-07-01 개정 · 신설 (2026-05-06 개정본)
⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.
⑩ 회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 휴대전화 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다. 1. 보험금 지급일 등 지급절차 2. 보험금 지급 내역 3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일 4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등
서면 질문사항의 추정과 청구서류 위조 시 청구권 상실
대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412
진료차트의 눈 맞춤 메모는 진단서 · 소견서가 아니어서 고지 대상이 아니고, 고지 시점은 청약 시
금융감독원 분쟁조정 제2011-57호
외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자
대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579
외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258
고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건 적용
대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545
중과실 입증은 보험자, 계약자와 피보험자가 다른 경우
대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631, 54648
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.