제739조의2 질병보험자의 책임

조문 원문

풀이

• 12014년에 신설된 질병보험 절의 첫 조문이다. 보험사고는 피보험자의 “질병에 관한” 사고이고, 보험자는 “보험금이나 그 밖의 급여”를 지급한다. 진단 · 입원 · 수술 · 통원 · 사망 가운데 무엇을 보험사고로 삼을지, 정액으로 줄지 실제 비용으로 줄지는 계약이 정한다.
• 2조문은 “질병”을 정의하지 않는다. 어떤 병이 담보 대상인지는 약관의 정의와 질병분류(KCD) 기준으로, 상해와의 경계(내부 원인인지 외래 사고인지)는 약관 해석과 판례로 정해진다. 조문은 질병에 관한 보험사고에 대한 지급 책임까지만 말한다.
• 3질병보험에는 생명보험 · 상해보험 규정이 성질에 반하지 않는 범위에서 준용된다(제739조의3).

실무 · 시험 · 청구에서

• 청구인 — 암 · 뇌 · 심장 진단비, 질병 입원 · 수술비, 질병사망 담보는 모두 이 조문 아래에서 약관 정의로 판단된다. 진단 확정 방법 · 원발부위 · 수술의 정의가 분쟁의 중심이다.
• 실무 — 같은 사망이라도 질병사망 · 상해사망 · 재해사망 담보마다 결론이 다를 수 있다고 본 판례가 있다. 어느 담보를 청구하는지가 먼저다.
• 실무 — 가입 전에 이미 있던 병과 관련된 청구는 계약 전 발병 조항 · 고지의무 · 인과관계가 함께 문제 된다. 가입 전 당뇨 · 고혈압 진단이 있었어도 보험사고(질병으로 인한 입원)가 가입 뒤에 생겼다면 계약을 무효로 할 수 없다고 본 결정례가 있다.
• 시험 — 2014년 신설. 인보험 3종(생명 · 상해 · 질병) 체계, 준용 조문(제739조의3).

관련 조문 · 판례 · 용어

• 제644조 보험사고의 객관적 확정의 효과
• 제727조 인보험자의 책임
• 제737조 상해보험자의 책임
• 제739조의3 질병보험에 대한 준용규정
• 대법원 · 내부 원인은 상해가 아님 — 질병사망 특약과 목맴 사망
• 대법원 · 작업 중 뇌교출혈, 고혈압 원인이면 외래 사고 아님
• 금감원 · 가입 전 발병한 간질환과 패혈증 사망 사이 인과 자료가 없으면 특정질병 사망보험금은 부정
• 금감원 · 가입 전 당뇨 · 고혈압 진단이 있어도 보험사고는 "질병 입원"이므로 7년 뒤 만성신부전 입원을 이유로 계약을 무효로 할 수 없다
• 질병분류코드 (KCD)
• 암의 직접 치료 목적 (입원 · 수술)
• 제3보험 (상해 · 질병 · 간병)
• 하나의 질병 · 하나의 상해
• 상해사망 · 질병사망 (사망 담보의 구분)
• 외상성 · 퇴행성 구분 (상해와 질병의 경계)