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외상성 · 퇴행성 구분 (상해와 질병의 경계)

퇴행성 상해 구분 · 회전근개 파열 상해 · 반월상연골 파열 보험 · 디스크 상해 질병 · 외상성 파열

같은 파열 · 디스크라도 사고로 생긴 외상성인지 나이 · 사용으로 생긴 퇴행성인지에 따라 상해 담보와 질병 담보가 갈린다. 진단서 코드와 영상 소견, 사고 경위가 판단 재료다.

상해는 급격하고 우연한 외래의 사고로 입은 손상이라, 신체 내부 원인에서 비롯한 변화는 상해가 아니다. KCD에서도 어깨병변(M75, 회전근개 파열 · 유착성 관절낭염), 무릎의 내부장애(M23, 반월판 · 인대 손상), 추간판장애(M50 · M51)는 질병 코드이고 사고가 원인이면 손상(S) 코드 계열로 적히는 구조라 상해 · 질병 구분이 자주 다퉈진다.

장해분류표(표준약관 2026-08)는 척추 장해를 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분, 즉 사고의 관여도를 산정해 평가한다고 적는다. 배상 사건에서 대법원은 기왕증을 책임제한 사유로만 참작할 것이 아니라 치료비에 대해서도 기여도를 심리해야 한다고 봤다.

대법원은 외래의 사고를 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것으로 보고, 외래성과 인과관계의 증명책임을 청구자에게 둔다. 감정이 엇갈리면 법원이 보완 조치를 해야 한다고 봤다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 6. 척추(등뼈)의 장해 나. 장해판정기준 3)

3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) — 2026-08-28 개정본 제2조(용어의 정의) 2. 지급사유 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1외래성의 뜻. 대법원 2022다303216 은 외래의 사고를 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것으로 보고, 외래성과 인과관계의 증명책임을 청구자에게 뒀다. 퇴행성 소견이 있는 부위의 파열은 이 판단이 곧 결론이다.
  • 2관여도. 척추 장해는 퇴행성 기왕증과 사고의 관여도를 산정해 평가한다. 관여도는 의료자문 · 감정마다 다르게 나올 수 있어 근거(사고 전 영상 · 치료 기록)가 중요하다.
  • 3기왕증과 치료비. 대법원 2015다8902 는 배상 사건에서 기왕증을 책임제한 사유로만 참작할 것이 아니라 기왕치료비 · 향후치료비에 대해서도 기여도를 심리해야 한다고 봤다.
  • 4코드의 선택. 같은 부위라도 진단서가 M 코드(질병)로 적혔는지 S 코드(손상)로 적혔는지에 따라 보험회사의 초기 판단이 달라진다. 코드는 판단의 출발점일 뿐 경위 · 영상 소견과 함께 검토된다.
  • 5원인이 질병이면. 대법원 2000다25965 는 작업 중 뇌교출혈이 평소 고혈압 증세로 생겼다면 외래의 사고가 아니라고 봤다.

확인할 것

  • 청구하는 담보가 상해인지 질병인지, 두 담보가 모두 있는지 먼저 확인한다 — 약관의 상해 정의와 장해분류표 판본도 함께 본다.
  • 사고 경위(언제 · 어떻게 · 외력의 정도)를 초진기록에 적힌 내용과 맞춰 정리한다.
  • 영상 판독지에 급성 손상 소견과 퇴행성 소견이 각각 어떻게 적혀 있는지 확인한다.
  • 사고 전 같은 부위 진료 · 영상 기록이 있는지 확인한다(관여도 · 기왕증 판단 자료).

근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. 외상성 · 퇴행성 구분 (상해와 질병의 경계)이란 무엇인가요?
같은 파열 · 디스크라도 사고로 생긴 외상성인지 나이 · 사용으로 생긴 퇴행성인지에 따라 상해 담보와 질병 담보가 갈린다. 진단서 코드와 영상 소견, 사고 경위가 판단 재료다.
Q. 외상성 · 퇴행성 구분 (상해와 질병의 경계)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
외래성의 뜻. 대법원 2022다303216 은 외래의 사고를 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것으로 보고, 외래성과 인과관계의 증명책임을 청구자에게 뒀다. 퇴행성 소견이 있는 부위의 파열은 이 판단이 곧 결론이다. 관여도. 척추 장해는 퇴행성 기왕증과 사고의 관여도를 산정해 평가한다. 관여도는 의료자문 · 감정마다 다르게 나올 수 있어 근거(사고 전 영상 · 치료 기록)가 중요하다. 기왕증과 치료비. 대법원 2015다8902 는 배상 사건에서 기왕증을 책임제한 사유로만 참작할 것이 아니라 기왕치료비 · 향후치료비에 대해서도 기여도를 심리해야 한다고 봤다.
Q. 외상성 · 퇴행성 구분 (상해와 질병의 경계) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 청구하는 담보가 상해인지 질병인지, 두 담보가 모두 있는지 먼저 확인한다 — 약관의 상해 정의와 장해분류표 판본도 함께 본다. 2. 사고 경위(언제 · 어떻게 · 외력의 정도)를 초진기록에 적힌 내용과 맞춰 정리한다. 3. 영상 판독지에 급성 손상 소견과 퇴행성 소견이 각각 어떻게 적혀 있는지 확인한다. 4. 사고 전 같은 부위 진료 · 영상 기록이 있는지 확인한다(관여도 · 기왕증 판단 자료).

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이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.