판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

간편심사보험 청약서의 "추가검사 필요소견" — 골수검사에서 이상이 없어 혈소판 수치만 보려고 권유한 일반혈액검사는 추적관찰이지 추가검사가 아니다

금융감독원 분쟁조정 제2026-8호2026. 07. 24

한 줄 결론인용 — 고지의무 위반이 성립하지 않으므로 특정암 진단비 3,100,000원을 지급하고, 진단확정일 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 보장보험료 납입의무를 면제하라.

쟁점

건강검진에서 혈소판 수치가 낮게 나와 골수검사까지 받았으나 이상이 없었고, 의사가 2개월 뒤 일반혈액검사(f/u 검사)를 권유한 상태에서 간편심사보험에 가입하며 "최근 3개월 이내 추가검사 필요소견"에 "아니오"라고 답했다. 1년여 뒤 골수형성이상증후군(혈액암)으로 확진돼 특정암 진단비를 청구하자 보험사가 고지의무 위반으로 거절 · 해지했는데, 이 검사가 청약서의 "추가검사"인가, 고의 · 중과실이 있는가.

사실관계

1피보험자(신청인)는 2022. 12. 6. 건강검진에서 혈소판 수치가 13.7만/㎕(정상 15만~45만)로 낮게 나와 다음 달 14. 재검사를 받았고 12.8만으로 더 줄자 담당의사가 골수검사를 권유했다. 2023. 1. 25. 골수검사를 받았고 3. 14. 이상이 발견되지 않았다는 결과를 들었다. 같은 날 진단명란에 "혈소판감소증"이 적힌 진료확인서를 발급받았고, 의사는 골수검사에 이상이 없어 추가검사의 실익이 있는지 의문이라고 하면서 2개월 뒤 일반혈액검사(진료기록상 f/u 검사)를 권유했다.
22023. 4. 26. 간편심사보험에 가입했다. 청약서의 "최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술, 추가검사(재검사) 필요소견을 받은 사실이 있습니까"에 "아니오"라고 답했다. 계약에는 전이암 및 특정암 진단비 특별약관과 보험료 납입면제대상Ⅱ 특별약관이 붙어 있고, 대상 질병에 골수형성이상증후군(D46.9)이 들어 있다.
3가입 뒤인 2023. 5. 10. 문제의 혈액검사를 받았는데 혈소판은 정상범위인 15.6만으로 회복됐고 처방 · 치료 없이 경과관찰 검사만 예약했다. 약 1년 뒤인 2024. 5. 2. 혈소판이 8.3만으로 떨어졌고 골수검사에서 골수세포충실도가 낮게 나와 상급병원으로 전원, 골수검사를 다시 해 2024. 7. 8. 혈액암의 일종인 골수형성이상증후군으로 확진됐다.
42024. 7. 10. 특정암 진단비와 보험료 납입면제를 청구했다. 보험사는 8. 9. "혈소판 감소로 치료받은 사실과 f/u 검사 권유받은 사실을 고지하지 않았고, 알았다면 체결 여부나 조건을 달리했을 중요한 사항"이라며 지급을 거절하고 계약 해지를 통보했다. 신청인은 추적관찰일 뿐 "추가검사"가 아니고 고의 · 중과실도 없다고, 보험사는 이상소견이 확인돼 더 정확한 진단을 위한 "추가검사"라고 다퉜다.

위원회의 판단

1서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되지만(상법 제651조의2), 그 질문이 무엇을 묻는지는 평균적 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고 불명확한 청약서 기재의 불이익은 보험자가 진다(대법원 2009다59688). 하급심은 청약서 해석에도 약관규제법의 작성자 불이익 원칙을 적용한다.
2간편심사보험은 유병자 가입을 위해 치료 · 투약 같은 통상의 의료행위 항목을 대폭 빼고 위험을 보험료 · 보장범위 · 인수조건에 반영하는 상품이다. 청약서는 입원 · 수술 · 추가검사 필요소견을 나란히 묻는다. 이 구조에 비추어 "추가검사"는 건강 상태를 확인하는 모든 검사가 아니라 입원 · 수술 필요소견에 준하여 인수 여부나 조건 판단에 의미 있는 검사로 읽어야 한다.
3금감원은 추가검사를 "검사 결과 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사"로 보고 치료 필요 없이 유지되는 상태의 정기검사 · 추적관찰은 제외한다고 해석했다(2023. 12. 29. 보도자료, 이후 표준사업방법서 반영). 새 규범이 아니라 기존 문항의 의미를 확인한 해석자료라서 그 전에 체결된 계약에도 참고된다(울산지법 2024나17489). 법원은 고지혈증 추적 혈액검사, B형 간염의 주기적 초음파 · AFP 검사, 루게릭병 호흡기능검사 재시행은 추가검사가 아니라고 봤고, 자궁경부이형성증 · HPV 양성 상태의 세포진검사, 갑상선 결절의 세침흡인세포검사는 악성 · 진행 여부를 확인하는 검사라며 추가검사로 봤다. 확인된 상태의 통상적 경과관찰은 부정하고, 미해소 의심소견이나 악성 여부를 판단하는 검사는 인정하는 경향이다.
4이 사건 검사는 골수검사에서 이상소견이 없는 상태에서 혈소판 수치만 단순관찰하려고 권유한 일반혈액검사(CBC)다. 이미 여러 차례 혈액검사로도 원인을 못 찾았으니 원인질환을 직접 확인하는 검사일 수 없고, 보험사 스스로 "추가 혈액검사로 추이를 보고 감소가 지속되면 골수 재검사 시점을 판단한다"고 했으니 그 자체가 추적관찰임을 인정한 셈이다. 검사 당시 치료 · 처방 · 치료계획이 없었고 수치도 일정 범위에서 유지됐으며, 2026. 7. 10.자 소견서도 감시 목적의 혈액검사 추적이라고 했다. 진료확인서의 "혈소판감소증"은 원인이 확인된 병이 아니라 수치가 낮은 상태를 기술한 병명이라는 데 보험사도 같은 의견이다. 따라서 청약서의 추가검사가 아니다.
5중대한 과실은 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 모르거나 중요성 판단을 잘못한 것이고 증명책임은 보험자에게 있다(대법원 2018다281241 · 2011다54631). 검사 권유 사실을 알았다는 것만으로는 부족하고 그것이 고지할 "추가검사 필요소견"임을 알았거나 현저한 부주의로 몰랐어야 한다. 입원 · 수술과 나란히 놓인 문항, 혈소판감소증 확진자도 가입할 수 있는 간편심사보험이라는 점, 골수검사 정상 · 무치료 · 의사의 "실익 의문" 설명, 청약서에 정의가 없고 법원 판단도 갈리는 개념인 점을 종합하면 고의 · 중과실이 인정되지 않는다.

결론

인용 — 고지의무 위반이 성립하지 않으므로 특정암 진단비 3,100,000원을 지급하고, 진단확정일 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 보장보험료 납입의무를 면제하라.

실무에서 보는 것

간편심사보험 청약서의 "추가검사"는 검사 이름이 아니라 성격으로 가른다. 확인된 상태를 관리하는 경과관찰(f/u · 정기검사)인지, 미해소 의심소견이나 악성 · 진행 여부를 확인하는 검사인지를 진료기록 · 소견서의 권유 취지로 본다. 골수검사 정상 → CBC 추적은 전자였다.
보험사가 든 "이상소견 확인 뒤 정확한 진단을 위한 검사"라는 금감원 정의 자체는 위원회도 받아들였다. 갈린 것은 적용이다. 갑상선 결절 세침검사나 자궁경부 세포진검사처럼 악성 여부를 확정하는 검사는 추가검사로 본 판결이 있으니, 같은 쟁점이라도 검사의 성격 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
고의 · 중과실은 별도 관문이다. 청약서에 정의가 없는 개념이고 입원 · 수술과 병렬인 문항이면, 검사 권유를 알았다는 것만으로 중과실을 인정하지 않았다. 2023. 12. 29. 금감원 보도자료의 해석은 그 전 체결 계약에도 참고된다고 한 점을 기억해 둔다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지) · 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) · 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석) · 보험업감독업무시행세칙 [별표 14] 표준사업방법서
해당 보통약관 제2조(중요한 사항) · 제18조(계약 전 알릴 의무) · 제20조(알릴 의무 위반의 효과), 전이암 및 특정암 진단비 특별약관 제1조 · 제3조, 보험료 납입면제대상Ⅱ 특별약관 제2조 · 제4조
대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688 판결 · 대법원 2019. 4. 23. 선고 2018다281241 판결 · 대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631 판결 · 서울중앙지방법원 2016. 5. 20. 선고 2015나67009 판결(대법원 2016다228475로 확정) · 울산지방법원 2025. 5. 29. 선고 2024나17489 판결 · 부산지방법원 2018. 7. 24. 선고 2018가소510925 판결 · 서울남부지방법원 2023. 11. 15. 선고 2022가합106638 판결 · 서울중앙지방법원 2024. 6. 27. 선고 2023가단5140583 판결