단순 코드가 h라는 이유로..

코드만으로 재해냐 아니냐를 가르는 건 아니고, 약관은 보통 별표로 붙은 재해분류표의 정의(우연한 외래의 사고)에 들어오는지로 보거든요. 그래서 순서는 약관 → 원인 → 서류예요. 먼저 증권에 걸린 재해수술비 특약의 약관을 열어 재해 정의와 제외사유, 수술의 정의가 어떻게 적혀 있는지 보시고, 그다음 진단서나 응급실 기록에 "언제 어디서 무엇에 맞았다"는 외상 경위가 남아 있는지 확인하세요. H26.1 처럼 분류상 눈의 질환 장에 들어가는 코드라도 원인이 외상이면 그 원인 기록이 핵심 자료가 되니까, 수상 당시 초진기록·영상·사고 정황 자료를 같이 챙기는 게 실무에선 제일 크게 작용합니다. 그리고 부지급 통보는 말로 듣지 말고 어느 조항을 근거로 했는지 적힌 서면(부지급 안내문)을 요청해 두세요 — 조항이 특정되면 반박할 지점도 특정되고, 회사 심사로 안 풀리면 금융감독원 분쟁조정 신청으로 넘어갈 때도 그 문서가 출발점이 돼요. 혹시 코드가 외래 진단이고 사고 경위가 차트에 안 남아 있는 상황인가요? 그러면 확인할 것이 조금 달라집니다.

외상성 백내장도 재해수술비 지급 대상이 될 수 있습니다. 다만 진단명만 보고 결정되지는 않고, 외상과 백내장 사이의 인과관계를 입증할 수 있는지가 관건입니다. 판단 기준 재해 여부는 결과로 나온 진단 코드가 아니라 사고의 원인을 보고 판단합니다. 외상성 백내장 코드(H26.1)는 질병 장에 속하지만, 눈을 부딪히거나 다치는 등 우발적인 외래 사고로 생긴 것이 입증되면 재해로 볼 수 있습니다. 판례도 의학적으로 명백한 증명까지 요구하지 않고, 상당한 인과관계만 있으면 된다고 봅니다.