재해사망 보험금 · 재해사망 특약 — 재해분류표 보장 범위와 제외 항목, 일반사망과 차이, 익사 · 추락 · 열사병 · 감염병, 교통재해, 재해장해, 부지급 대응

생명보험 표준약관 제3조는 "보험기간 중 사망한 경우"를 사망보험금 지급사유로 정하고 사망 원인을 가리지 않는다. 질병으로 사망하든 사고로 사망하든 같은 사망보험금이 나온다는 뜻이다. 재해사망보험금은 사망이 "재해"로 인한 것일 때 나오는 급부이고, 재해의 뜻은 제2조 2호 나목이 "<부표 4> 재해분류표에서 정한 재해"로 정한다. 일상어의 사고 · 재난이 아니라 표에 적힌 범위가 기준이다.

표준약관 본문에는 재해사망보험금 금액이 따로 없다. 제5조 1호 가목이 "재해사망보험금(약관에서 정한 재해사망보험금이 없는 경우에는 재해 이외의 원인으로 인한 사망보험금)"이라고 적어, 재해사망보험금은 상품 · 특약이 정해 둔 경우에만 있는 급부라는 점을 전제한다. 그래서 금액과 지급 구조는 상품마다 다르고, 증권에 재해사망 특약이나 주계약의 재해사망 급부가 있는지, 일반사망보험금에 더해지는 구조인지부터 확인한다.

분쟁은 대개 "일반사망보험금은 지급, 재해사망보험금은 부지급"의 모양으로 온다. 금융감독원 분쟁조정 제2015-16호는 자살을 시도한 피보험자를 가족이 구조하다 바닥에 떨어져 사망한 사안에서 재해사망보험금과 이미 지급한 일반사망보험금의 차액을 지급하라고 했다. 재해 여부가 갈리는 지점은 셋이다 — 사인이 재해분류표 1.의 범위에 드는지, 2.의 제외 항목에 걸리는지, 제5조의 고의 면책에 해당하는지.

• 일반사망보험금 — 제3조 3호, 사망 원인 불문
• 재해사망보험금 — 상품 · 특약이 정한 급부, 재해분류표의 재해로 사망한 경우
• "재해"가 쓰이는 다른 곳 — 재해장해(제3조 4호), 진단계약에서 진단 전 재해 보장(제23조 ③ 3호 단서), 심신상실 상태 자해 사망(제5조 1호 가목)

재해분류표 1.은 보장대상이 되는 재해를 두 가지로 정한다. ① 한국표준질병 · 사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고, ② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조제2호에서 규정한 제1급감염병(2020-07-31 개정). S00~Y84는 손상을 분류하는 S · T 코드와 사고의 외인을 분류하는 V~Y 코드에 걸친 범위다(코드 사전의 S00 "머리의 표재성 손상"이 첫 코드).

코드 범위에 든다는 것만으로는 부족하다. ①은 "우발적인 외래의 사고"라는 요건을 함께 붙였다. 대법원 2007다67920 판결은 재해를 우발적인 외래의 사고로서 재해분류표에 열거된 것으로 보고, 운전 중 급성 심근경색으로 사망한 것은 질병이 갑자기 발현된 것이어서 재해가 아니라고 했다. 코드와 우발성 · 외래성, 두 겹을 모두 통과해야 재해다.

비고 두 개도 원문이다. ※1은 괄호 안 코드가 제8차 개정 한국표준질병 · 사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행) 기준이고, 제9차 개정 이후 추가로 1 · 2의 각 호에 해당하는 재해가 생기면 그것도 포함한다고 정한다. 현행은 제9차(통계청 고시 제2025-299호, 2026-01-01 시행)이므로, 코드가 바뀐 사고는 개정 후 분류로도 대조한다. ※2는 제1급감염병을 보험사고 발생 당시 시행 중인 법률로 판단하고, 그 감염병이 U00~U99에 해당해도 보장에서 빼지 않는다고 정한다.

• 보장 ① — S00~Y84 범위 + 우발적인 외래의 사고(두 요건 모두)
• 보장 ② — 감염병예방법 제2조제2호의 제1급감염병(사고 당시 법률 기준)
• ※1 — 제8차 KCD 기준, 제9차 이후 추가된 해당 재해도 포함
• ※2 — 제1급감염병은 U00~U99여도 제외하지 않음

재해분류표 2.는 "다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다"라며 여섯 묶음을 둔다. 범위 안의 사고라도 여기에 걸리면 재해가 아니다. 알파벳 순서로 S와 Y 사이에 U 코드가 끼어 있어, ⑥이 U00~U99의 질병을 따로 빼 두었다. 보장 ②, 제외 ② · ③ · ⑤, 비고 ※1에는 2020-07-31 개정 표시가, ※2에는 같은 날 신설 표시가 붙어 있으므로 그 전에 가입한 계약은 가입 당시 약관의 재해분류표를 따로 확인한다.

②의 고의적 자해(X60~X84)는 코드만으로 결론이 나지 않는다. 대법원 2009다38438 판결은 재해사망특약이 고의적 자해를 제외한 사안에서, 사인이 고의적 자해로 분류되더라도 사망에 대한 고의가 없었다면 그 경우에 관한 한 면책약관은 무효라고 봤다. 원인이 여럿이면 고의행위가 유일하거나 결정적 원인이었음을 회사가 증명해야 한다(대법원 2003다26075). 심신상실 상태의 자해와 2년 뒤 자살의 처리는 표준약관 제5조가 따로 정한다.

• ① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우
• ② 사고의 원인이 과잉노력 및 격심한 또는 반복적 운동(X50) · 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52) · 식량부족(X53) · 물 부족(X54) · 상세불명의 결핍(X57) · 고의적 자해(X60~X84) · 법적 개입 중 법적 처형(Y35.5)인 경우
• ③ 외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69) 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 — 단, 이상반응 · 이후 합병증의 원인이 된 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장
• ④ 자연의 힘에 노출(X30~X39) 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
• ⑤ 우발적 익사 및 익수(W65~W74) · 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75~W84) · 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44) 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
• ⑥ 한국표준질병 · 사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병 — 제1급감염병은 예외(※2)

제외 ①은 지병이 있었다는 사실만으로 작동하지 않는다. 문언은 "경미한 외부 요인으로" 발병 · 악화한 경우다. 금융감독원 분쟁조정 제2008-32호는 간질 치료 중이던 사람이 염전 수로에 넘어져 기도 내 물 흡인으로 질식사한 사안에서, 물 흡인을 경미한 외부 요인으로 볼 수 없고 간질 자체는 호흡 · 삼킴장해를 일으키지 않는다며 재해로 봤다. 제98-35호는 부정맥 · 혈압 병력이 있던 사람이 쓰러져 두부외상 · 뇌출혈로 사망한 사안에서 외래 요인과 신체적 요인이 대체로 같은 정도로 영향을 미쳤다면 재해로 볼 수 있다고 했다.

반대로 외부 요인이 작고 질병이 뚜렷하면 이 조항이 그대로 적용된다. 제2005-100호는 쌀 40kg을 옮기다 허리를 삐끗한 뒤 진단된 분리성 척추전방전위증을 이미 있던 질병으로 보고, 담당의의 질병 50% · 재해 50% 소견에도 재해 장해를 인정하지 않았다. 이 조항이 작동하면 기여도만큼 나누는 것이 아니라 전부 부지급이 된다는 점이 손해보험의 기왕증 감액과 다르다. 제2000-46호도 고혈압이 있던 사람의 부전마비를 의료자문에 따라 재해 장해로 보지 않았다.

판단축은 외부 요인의 크기와 사망 기전이다. 대법원 2018다228356 판결은 사망에 가공한 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 질병이 있었더라도 외래의 사고에 해당한다고 봤다. 반면 외상 · 약독물 소견 없이 내부 원인만 남은 청장년급사증후군은 내인사로 보아 일반재해사망보험금 대상이 아니라고 본 결정례(제2005-73호)가 있다. 추락 높이, 물 흡인, 충격의 정도처럼 외부 요인이 컸다는 기록이 청구인 쪽 자료가 된다.

익사는 우발적 익사 및 익수(W65~W74)로 범위 안에 있고, 제외 ⑤는 그중 "질병에 의한" 호흡장해 및 삼킴장해만 뺀다. 대법원 98다16043 판결은 병적인 명정 상태에서 충동적으로 다리에서 뛰어내려 익사한 것을 예견하지 못한 우발적 사고로 보고, 과음한 중대한 과실이 있어도 재해의 하나인 익수에서 빠지지 않는다고 했다. 상법 제732조의2도 사망보험에서는 중대한 과실로 생긴 사고여도 보험자가 책임을 면하지 못한다고 정한다.

질식은 원인이 외부에 있는지가 갈림길이다. 대법원 98다28114 판결은 만취해 자다 구토물로 기도가 막혀 사망한 것을 외래의 사고로 봤다. 반면 분쟁조정 제2010-109호는 물을 마시다 쓰러진 급사에서 검안서의 "질식사 추정"만으로는 재해 입증이 부족하다고 봤고, 제2009-103호는 자전거 대회 중 원인 불명의 급성기도폐쇄로 사망한 사안을 외부 요인이 없다며 재해로 보지 않았다.

추락은 외형상 예기치 않은 사고로 출발한다. 대법원 2010다6857 판결은 취중 건물 밖 추락을 우발적 외래 사고로 보고 고의 면책은 회사가 명백히 입증해야 한다고 했고, 2007다76696 판결은 음주로 심신상실 상태에서 투신한 것을 자살이 아닌 추락으로 봤다. 분쟁조정 제2012-35호는 만취 상태로 계단에서 떨어진 뒤 목이 꺾인 자세로 기도가 막힌 체위성 질식을 골절 · 외상 소견이 없어도 재해사망으로 봤고, 제2009-15호는 부검 사인이 불명이어도 샤워 중 미끄러져 머리를 부딪친 정황이 뚜렷하면 재해사망으로 봤다.

• 익사 — W65~W74 범위, 질병에 의한 호흡 · 삼킴장해만 제외(제2008-32호)
• 질식 — 구토물 · 물 흡인 같은 외래 기전이 확인되는지(98다28114 / 제2010-109호)
• 추락 — 고의 면책은 회사가 입증(2010다6857), 외상 소견이 없어도 기전이 이어지면 재해(제2012-35호)
• 부검 — 하지 않으면 사인 불명의 불이익이 청구인 쪽으로 갈 수 있다(2010다12241 · 제2013-14호)

재해분류표는 "자연의 힘에 노출(X30~X39)"을 S00~Y84 범위 안에 두면서 그중 "급격한 액체손실로 인한 탈수"만 제외한다(제외 ④). 문언대로라면 자연의 힘에 노출된 사고는 탈수가 아닌 한 범위 안에서 출발한다. 다만 열사병 자체를 다툰 판례 · 결정례는 이 사이트 자료에 없어, 개별 진단이 어느 코드로 분류되는지는 사망진단서 · 진단서의 코드와 KCD 원문으로 확인해야 한다.

자연환경이 원인이라는 점은 청구하는 쪽이 보여야 한다. 금융감독원 분쟁조정 제2005-25호는 동계 훈련 중 뇌출혈로 1급 장해가 된 사안에서 재해분류표가 과로를 제외하고, 영하 7도라는 저온이 직접적 · 주요한 원인이라는 객관 자료도 없다며 재해를 인정하지 않았다. 고온 환경은 외부 요인으로 인정된 예가 있다 — 대법원 2018다228356 판결은 심장질환이 있던 사람이 술에 취해 고온의 밀폐된 차 안에서 자다 사망한 것을, 분쟁조정 제2013-13호는 찜질방 불가마 안 사망을 외래의 사고로 봤다. 고온 환경이 사망의 직접적이고 중요한 원인이었다는 기록과, 질병이 더 우월한 원인이었는지에 대한 부검 소견이 함께 쓰인다.

운동 중 사망은 제외 ②의 "과잉노력 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)"이 "사고의 원인"인지가 문제다. 운동 중 쓰러졌더라도 내부 원인(심장 등)으로 사망했다면 처음부터 우발적 외래의 사고가 아니고(대법원 2007다67920), 외부 요인이 없는 급성기도폐쇄는 대회 중이어도 재해가 아니라고 본 결정례(제2009-103호)가 있다. 반대로 운동 중 넘어지거나 부딪친 외상이 사망 기전이라면 X50이 아니라 그 사고 자체를 본다.

치료 중 사고는 제외 ③이 정면으로 다룬다. 외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69) 가운데 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고는 빠지지만, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었어도 이상반응이나 이후 합병증의 원인이 된 처치(Y83~Y84)는 보장한다. 분쟁조정 제2010-48호는 단순 늑골골절로 입원 중 패혈증으로 사망한 고령자 사안에서 수술 · 처치를 받은 사실이 없어 Y83~Y84도 아니라고 봤다. 이 단서는 열거된 처치를 실제로 받았을 때 논의된다.

의료과실이 확인되면 재해 급부로 옮겨 가기도 한다. 제2008-15호는 뇌종양 수술 뒤 사지마비로 질병 장애보상금을 받은 피보험자가 의료과실 판결을 근거로 재해장해자금을 청구한 사안에서, 회사가 재해장해자금으로 바꿔 지급하면서 기지급 장애보상금을 뺀 것은 정당하다고 봤다. 원인이 질병에서 재해로 바뀌면 급부가 바뀌는 것이지 더해지지 않는다. 의료과실을 원인으로 한 재해사망보험금의 소멸시효는 사망 때, 늦어도 의사를 형사고소한 때부터 진행한다고 본 판결(대법원 2013다34693)도 있다.

약물과 감염은 사고와의 연결로 본다. 제98-43호는 항결핵약 장기 복용 뒤 양안실명을 당시 약관의 "치료상 부작용을 일으키는 약품에 의한 사고"로 보아 재해 1급 장해급여금을 인정했고, 제98-39호는 녹슨 못에 찔린 뒤 파상풍으로 사망한 것을 진단서가 병사로 적혀 있어도 우연한 사고의 자연적 결과로 보아 재해사망으로 봤다. 감염병 자체는 제1급감염병일 때만 재해이고(보장 ②), 어떤 감염병이 제1급인지는 사고 당시 감염병예방법으로 판단한다(※2).

교통재해 특약이나 교통재해 급부는 재해의 한 종류여서 재해분류표의 요건을 그대로 진다. 대법원 2009다51318 판결은 교통재해에도 재해분류표가 적용돼 우발적인 외래의 사고여야 한다며 운전 중 심장마비 사망을 재해로 보지 않았고, 이 해석이 합리적이어서 작성자 불이익 원칙이 적용될 여지가 없다고 했다. 분쟁조정 제2009-103호도 자전거를 타고 있었다는 사정만으로 교통재해가 되지 않는다고 봤다.

교통재해 인정은 기관의 종류와 사고 당시 상태를 함께 본다. 제2011-34호는 거치대로 고정한 채 작업 중이던 콘크리트 펌프카의 붐 낙하 사고를 교통재해가 아니라고 봤다(그 사건 약관에서 교통재해 장해급여금은 일반재해의 두 배였다). 반면 제98-42호는 기관을 켜고 해상을 이동하던 어선에서 그물을 던지다 떨어져 사망한 것을 운행 중인 교통기관 탑승 중 사고로 봤다.

지급사유 문장의 수식 범위도 다툼이 된다. 대법원 2025다211789 판결은 "보험기간 중 교통재해로 인하여 사망"이라는 문구가 다의적이라며 작성자 불이익 원칙에 따라 교통재해만 보험기간 중이면 사망은 기간 뒤여도 된다고 봤다. 일반재해와 교통재해 · 휴일재해의 급부가 다른 상품에서는 차액이 쟁점이 된다 — 제2010-6호는 일반재해로 장해치료비를 받은 뒤 휴일 교통사고로 같은 부위 장해가 가중된 사안에서 차액 지급을 인정했다. 사고 경위를 교통재해로 꾸민 청구는 일반재해로도 같은 보험금이 나오는지에 따라 사기죄의 인과관계가 따로 심리된다고 본 판결(대법원 2010도17512)도 있다.

생명보험 표준약관 제3조 4호는 보험기간 중 진단 확정된 질병 또는 재해로 장해분류표의 장해지급률에 해당하는 장해상태가 됐을 때 장해보험금을 지급한다. 재해장해 급부가 따로 있는 상품은 같은 재해분류표로 원인을 가린다. 지급률이 재해일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단으로 고정될 것으로 인정되는 상태를 지급률로 정하고(제4조 ③), 그 뒤 보장받을 수 있는 기간에 악화되면 악화된 상태로 다시 정한다. 계약이 소멸한 경우 그 기간은 보험기간 10년 이상 계약은 재해일부터 2년, 10년 미만은 1년이다(제4조 ④).

시점과 중복이 자주 다투어진다. 대법원 2008다42683 판결은 재해가 보험기간 중이면 장해가 기간 뒤 확정돼도 지급사유가 된다고 봤다. 같은 재해로 장해와 사망이 이어지면 중복지급 규정이 없는 한 하나만 받고, 증상이 고정되지 않은 일시적 장해상태에서 사망하면 사망보험금만 받는다(대법원 2011다45736). 중복지급이 명시돼 있으면 모두 청구할 수 있다(대법원 2021다284462). 보험료 납입면제는 재해 발생일이 아니라 장해상태가 된 다음 납입기일부터라고 본 판결(대법원 2005다63221)도 있다.

자해로 남은 장해는 재해장해가 아니다. 대법원 2010다45777 판결은 자살 면책제한 조항이 재해 외 원인 급부의 범위를 일부 되살릴 뿐 재해 급부의 범위를 넓히지 않는다며, 자살 시도 후유증 1급 장해에 재해 장해연금 지급의무가 없다고 봤다. 재해특약의 2년 뒤 자살 문제도 같은 구조다 — 주계약의 면책제한이 재해특약에 준용되지 않는다고 본 2008다81633과, 재해특약 자체에 둔 조항은 약관대로 유효하다고 본 2015다243347은 특약 문언이 결론을 가른다는 점을 보여 준다.

같은 사고라도 생명보험 재해사망과 손해보험 상해사망은 쓰인 방식이 다르다. 질병 · 상해보험 표준약관은 상해를 "보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해"로 정의하고, 사망보험금은 상해의 직접결과로 사망한 경우에 주며 질병으로 인한 사망은 뺀다. 생명보험은 정의 문장 대신 코드 범위와 제외 목록으로 재해를 정한다. 그래서 한쪽에서 인정됐다고 다른 쪽이 따라오지는 않지만, 우발성 · 외래성이라는 뼈대는 같아 판례가 서로 인용된다.

문언 차이는 구체적이다. 감염병은 생명보험 재해분류표에만 있고(제1급감염병), "경미한 외부 요인" 제외 문구도 생명보험 쪽에만 있다. 반대로 손해보험 표준약관 제5조는 임신 · 출산, 전쟁 · 외국의 무력행사 · 혁명 · 내란 · 사변 · 폭동, 직업 · 직무 · 동호회 활동목적의 전문등반 · 스카이다이빙 등 위험 활동을 면책으로 두지만, 생명보험 표준약관 제5조의 면책은 피보험자 · 수익자 · 계약자의 고의 세 가지뿐이다. 실제 계약은 상품 · 특약 약관이 우선하므로 내 약관의 면책 조항을 따로 본다.

• 정의 방식 — 생명: 재해분류표(S00~Y84 + 제외 목록) / 손보: 급격 · 우연 · 외래의 정의 문장
• 감염병 — 생명: 제1급감염병은 재해 / 손보 표준약관: 해당 문구 없음
• 지병 + 작은 외부 요인 — 생명: 제외 ① 명문 / 손보: 외래성 해석 · 기왕증 감액 조항의 문제
• 면책 — 생명 표준약관: 고의 세 가지 / 손보 표준약관: 고의 외에 임신 · 출산, 전쟁 등, 위험 활동
• 자해 — 생명: 심신상실이면 재해사망보험금, 2년 뒤 자살은 재해 이외 사망보험금 / 손보: 심신상실 예외만

먼저 부지급 사유가 어느 조항인지 서면으로 확인한다. "재해분류표 1.의 범위가 아님(내인사)", "2.의 몇 번 제외 항목", "제5조 고의 면책"은 반박 자료가 전혀 다르다. 범위 문제라면 외래 기전을, 제외 ①이라면 외부 요인의 크기를, 고의 면책이라면 회사가 입증할 몫이라는 점을 짚는다. 사망진단서 · 시체검안서의 직접 · 중간 · 선행 사인과 사망의 종류, 코드가 출발점이지만 진단서의 "병사" 기재가 재해 여부를 정하지는 않는다(제98-39호).

의학적 판단이 엇갈리면 약관 장치가 있다. 표준약관 제4조 ⑨는 수익자와 회사가 사망 · 장해 등 지급사유에 합의하지 못하면 함께 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 제3자는 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 비용은 회사가 전액 부담한다고 정한다. 약관 문언이 애매하면 제38조가 계약자에게 유리하게 해석하고 불리한 내용은 확대 해석하지 않는다고 정하지만, 문언이 일의적이면 이 원칙이 나오지 않는다는 판결(2009다51318)도 함께 본다.

그래도 해소되지 않으면 금융감독원 분쟁조정(제35조)이나 소송으로 간다. 보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되고(제37조), 회사가 지급을 거절했다는 사정만으로 시효 항변이 권리남용이 되지 않는다고 본 판결(대법원 2016다218713)이 있다. 개별 사안의 재해 여부는 사고 경위와 의학 자료로 정해지므로, 아래 자료를 사망 직후부터 모아 두는 것이 다툼의 크기를 줄인다.

• 사망진단서 · 시체검안서 — 사인 3단계, 사망의 종류(병사 · 외인사 · 미상), 코드
• 부검감정서 — 외상 · 질식 · 약독물 소견과 질병 소견의 정도
• 경찰 변사사건 기록 · 119 구급일지 · 목격자 진술 · CCTV — 사고 경위와 외부 요인의 크기
• 사고 전 진료기록 — 지병의 정도(제외 ① 대비)
• 치료 중 사고 — 실제 받은 처치의 종류 · 시점, 의료과실 인정 자료(제외 ③ 대비)
• 가입 당시 약관 — 재해분류표 판본(2020-07-31 개정 전후), 재해 · 교통재해 급부와 면책 조항