T85 기타 내부 인공삽입장치, 삽입물 … — 췌관협착으로 스텐트시술후 스텐트부분이탈로 재발성췌장염.췌관협착으로 재삽입시 106대 질병수술비 부…

보험사가 코드를 K85에서 T85로 바꿔 잡은 게 쟁점의 핵심이라, 순서는 약관 정의 → 분류표 수록 여부 → 의무기록 세 단계로 보시면 돼요. 먼저 106대 질병수술비 담보의 약관에서 그 106대 질병을 어떻게 특정하는지 보세요. 보통 담보별 분류표에 질병명과 한국표준질병사인분류 코드 범위가 붙어 있고, 거기에 췌장염(K85 계열)이 들어가 있는지, T 코드대가 아예 제외로 적혀 있는지가 1차 기준이 됩니다. 그다음은 이번 수술의 수술 목적과 대상이 무엇으로 기록돼 있는지예요. 재삽입이 삽입물 이탈 자체를 처리한 것인지, 췌관협착과 재발성 췌장염을 치료할 목적이었는지가 진단서·수술기록지·판독지에 어떻게 적혀 있느냐에 따라 주된 진단코드가 달라질 수 있으니, 주치의 기재와 보험사가 근거로 삼은 서류가 같은 자료인지 맞춰 보실 필요가 있습니다. 그리고 보험사에는 부지급 근거가 된 약관 조항과 분류표 어느 항목인지, 심사 때 어떤 의무기록을 봤는지를 서면(부지급 안내문)으로 받아 두세요. 그 답이 분류표 제외 항목인지 아니면 주된 치료 목적 판단인지에 따라 다음에 보완할 서류가 갈리고, 이견이 남으면 회사 민원 절차나 금감원 분쟁조정을 밟는 순서가 됩니다. 혹시 가입 상품명과 부지급 안내문에 적힌 조항 문구를 가려서 올려 주시면 어느 쪽 다툼인지 더 구체적으로 짚어 드릴 수 있어요.

저도 그 부분이 궁금했는데, 보험사가 코드를 T85로 잡으면 수술 자체는 있었어도 분류표 항목에 안 들어간다는 논리가 되는 거죠? 그러면 결국 이번 시술의 주된 치료 대상이 췌관협착이었는지 이탈된 삽입물이었는지로 갈리는 것 같은데, 윗분 말씀대로 수술기록지에 목적이 어떻게 적혀 있는지가 제일 중요해 보여요. 혹시 진단서상 주진단은 여전히 K85 계열로 되어 있는 건가요, 아니면 병원 쪽에서도 T85로 바뀌어 발급된 건가요. 그 둘이 다르면 보험사가 뭘 근거로 바꿔 봤는지를 서면으로 받아 두는 게 먼저일 듯해요.

보험사의 처리가 근거 없는 건 아닙니다. 다만 다퉈볼 여지가 있습니다. 보험사는 이번 수술을 질병 치료가 아니라 스텐트 이탈이라는 합병증(T85)을 처치한 것으로 봤습니다. T코드는 106대 질병 분류표에 없어서 부지급된 것입니다. 반면 췌장염(K85)과 췌장의 기타 질환(K86)은 106대 질병에 포함됩니다. 재삽입이 췌관협착과 재발성 췌장염을 치료하기 위한 수술이었다는 점이 의무기록으로 입증되면 보장 대상이라고 주장할 수 있습니다. 주치의에게 "재삽입 목적: 췌관협착(K86)·재발성 췌장염(K85) 치료"라고 적힌 소견서를 받아 재청구하시고, 그래도 거절되면 금감원 분쟁조정을 신청해보셔요.

그 정도 기록이면 다툴 근거는 충분합니다. 주진단이 K85.99로 106대 질병에 해당하고, 시술 내용도 단순히 이탈된 스텐트를 다시 넣은 게 아니라 협착을 확인하고 직경을 키워 교체한 치료입니다. 여기에 주치의가 독립적 치료라고 명시까지 했으니, 보험사의 "합병증(T85) 처치" 판단과는 맞지 않습니다. 이미 이 자료를 냈는데도 거절됐다면 다음 순서로 진행하세요. 보험사에 부지급 사유를 서면으로 요청하세요. T85로 판단한 근거가 무엇인지, 약관의 어느 조항을 적용했는지 확인해야 합니다. 같은 질병으로 일정 기간 안에 다시 받은 수술의 지급을 제한하는 조항이 약관에 있는지도 확인하세요. 6월 22일과 7월 8일 시술 간격이 짧아서, 보험사가 이 부분을 함께 문제 삼을 수 있습니다. 회신이 부당하면 퇴원요약, 경과기록, ERCP 기록지, 주치의 소견서를 첨부해 금융감독원에 분쟁조정을 신청이 좋을듯 합니다.