판례 · 결정례지방법원 판결고지의무 · 통지의무

간편심사보험 가입 전 정형외과가 검사 없이 "대학병원 뇌혈관검사"를 권한 의뢰서 — "추가검사(재검사) 필요 소견"이 아니라며 해지 무효, 심근경색 보험금 2,930만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2026. 3. 6. 선고 2025가합5242026. 03. 06

한 줄 결론원고 일부 각하 · 보험금 청구 전부 인용(1심) — 해지 무효 확인 부분은 확인의 이익이 없어 각하, 보험사는 피보험자(변경된 수익자)에게 2,930만 원과 지연손해금 지급. 소송비용은 보험사 부담.

실무 포인트간편심사보험의 "추가검사(재검사) 필요 소견"은 문언대로 좁게 읽혔다 — 앞선 검사 없이 큰 병원을 권한 의뢰서나 처음 받는 검사는 들지 않아, 이를 이유로 한 계약 해지가 효력을 잃었다.

보상 결과 · 심장진단비 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,930만원 · 인정 2,930만원

비슷한 사건의 결과: 급성심근경색 · 허혈성심장 진단비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

간편심사보험 청약서가 "최근 3개월 안에 의사에게서 입원 · 수술 또는 추가검사(재검사)가 필요하다는 소견을 받았는가"를 물었을 때, ① 두통으로 찾은 정형외과가 별다른 검사 없이 대학병원 뇌혈관검사를 권하며 의뢰서를 써 준 것, ② 혈압이 높게 나와 24시간 활동 혈압측정을 받은 것이 그 "추가검사 필요 소견"에 해당해 고지의무 위반이 되는가.

사실관계

1아내가 2020. 9. 말 보험회사와 남편을 피보험자, 자신을 수익자로 하는 간편심사보험(유병력자처럼 일반 심사로는 가입이 어려운 사람을 위한 상품)을 맺었다. 알릴 사항 가운데 최근 3개월 안에 의사의 진찰 · 검사로 입원 · 수술 · 추가검사(재검사) 필요 소견을 받았는지가 있었고, 소견은 의사가 진단서 · 소견서 · 진료기록부 등에 적은 것을 말한다는 풀이가 붙어 있었다. 부부는 "아니오"에 표시했다.
2가입 직전인 2020. 8.~9. 남편은 목 뒤 통증과 두통으로 여러 곳을 다녔다. 한 정형외과는 별다른 검사 없이 대학병원 신경과 뇌혈관검사를 권하며 의뢰서를 써 줬다. 다른 병원 신경과에서는 혈압이 154/102로 나와 24시간 활동 혈압측정과 혈액검사를 계획했고, 9. 중순 그 측정 끝에 고혈압 진단과 함께 약을 처방받았다.
32022. 4. 남편이 급성 심근경색으로 입원해 관상동맥 스텐트 시술을 받았다. 허혈성심장질환 진단비 1,000만 원, 같은 질환 수술비 1,000만 원에 여러 수술비를 더한 보험금은 모두 2,930만 원이었다. 보험사는 2022. 5. 27. 고지의무 위반을 들어 해지를 통보하고 지급을 거절했다.
4부부는 해지 무효 확인과 보험금 지급을 함께 구했다. 소송 중 수익자를 남편으로 바꿔 달라고 내용증명으로 요청했으나, 보험사는 계약이 이미 해지됐다며 응하지 않았다.

법원의 판단

1법원은 먼저 해지 무효 확인 청구를 각하했다. 해지가 무효라는 전제에서 곧바로 보험금을 청구하고 있으니 따로 확인 판결을 받을 이익이 없다는 것이다. 해지의 효력은 보험금 청구를 판단하면서 그대로 따졌다.
2질문지가 "필요 소견"을 의사가 서류 · 기록에 적은 경우라고 풀어 둔 이상, 고지 대상은 의사가 1차로 진찰 · 검사를 마친 뒤 진단을 위해 검사를 더 해야 한다고 적은 경우라고 봤다. 정형외과는 검사 없이 상급병원 뇌혈관검사를 권하고 의뢰서를 써 줬을 뿐이라, 앞선 검사를 전제로 한 "추가" 검사 소견이라고 단정하기 어렵다고 했다.
3혈압에 관해서는 담당 의사가 소견서에 "진료실 자동혈압계로 잰 것은 진찰 중 신체 계측일 뿐 검사가 아니고, 건강보험에서도 검사료가 아닌 진찰료에 들며, 8. 19. 기록의 24시간 측정 · 혈액검사는 최초 검사"라는 취지로 적었다. 법원은 이에 따라 9. 14.의 24시간 측정을 재검사가 아닌 첫 검사로 봤다.
4보험사가 위반 사실을 증명하지 못했으니 해지는 효력이 없고, 계약이 살아 있는데도 수익자 변경을 거부한 것은 부당하므로 요청 시점에 남편이 수익자가 됐다고 봤다. 지연손해금은 해지 통보일부터 변경신청서 송달일까지 상법상 연 6%, 그 뒤 연 12%로 정했다.

결론

원고 일부 각하 · 보험금 청구 전부 인용(1심) — 해지 무효 확인 부분은 확인의 이익이 없어 각하, 보험사는 피보험자(변경된 수익자)에게 2,930만 원과 지연손해금 지급. 소송비용은 보험사 부담.

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
간편심사 질문의 "필요 소견"은 의사가 기록에 남긴 의견이 기준이었다 — 진료기록과 담당 의사의 소견서가 결론을 갈랐다.
해지 무효 확인과 보험금을 함께 청구하면 확인 부분은 각하될 수 있다 — 이 사건은 그래도 해지 무효를 전제로 보험금이 전부 인정됐다.

근거 조문 · 참조 판례

간편심사보험 청약서 계약 전 알릴 의무 질문(최근 3개월 이내 입원 · 수술 · 추가검사(재검사) 필요 소견)
보험약관 제13조(계약 전 알릴 의무) · 제15조(알릴 의무 위반의 효과)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2026. 3. 6. 선고 2025가합524