수술비 약관 비교 — 1~5종 · 1~7종 · 정액형, 같은 시술이 보험사마다 몇 종인지와 빠지는 처치

아래는 보험회사 공시실에 로그인 없이 공개된 약관 8개(생명보험 3 · 손해보험 5)를 내려받아 해당 조항만 나란히 놓은 것이다. 보험 약관은 회사마다, 같은 회사라도 상품과 판매 시기마다 다르다. 그래서 이 글은 "이 상품 · 이 판매 시기 약관에는 이렇게 적혀 있었다"는 예시이고, 같은 회사의 다른 상품이나 예전에 가입한 계약에 그대로 맞지 않는다. 삼성화재 · DB는 다이렉트(CM) 상품이라 대면 상품과 담보 구성이 다를 수 있다. 어느 회사 · 상품이 낫다는 비교나 가입 권유가 아니며, 개별 사안의 지급 여부를 정하지도 않는다. 쪽수는 PDF 뷰어 기준이라 약관에 인쇄된 쪽 번호와 다를 수 있다.

이 글은 "8개 약관을 나란히 놓으면 어디가 다른가"만 다룬다. 조영술 · 스텐트 · 고주파 · 내시경 절제 같은 시술 이름별로 판례 · 분쟁조정이 어떻게 봤는지는 "이것도 수술비 받나" 가이드에, 수술 정의 · 청구 서류의 기본은 "수술비 보험금 지급 기준" 가이드에 있다.

• 삼성생명 — 삼성플러스원건강보험(2510)(무배당,저해약환급금형), 2025-10-16 ~ 2025-12-31 판매(지금은 판매중지)
• 교보생명 — 교보밸런스건강보험(무배당), 2026.6.29 공시용 약관(공시 목록상 2026-08-26부터 판매 중)
• 한화생명 — 한화생명 H건강플러스보험 무배당, 2026-07-01부터 판매 중
• 삼성화재 — 무배당 삼성화재 다이렉트 비갱신 건강보험(2601.19)(해약환급금 미지급형Ⅱ), 2026-07-01부터 판매 중
• DB손해보험 — 무배당 프로미라이프 다이렉트1040종합건강보험2607(CM), 2026-07-01부터 판매 중
• 현대해상 — 무배당현대해상퍼펙트플러스종합보험(세만기형)(Hi2607), 공시 목록상 2026-08-01부터 판매 중
• KB손해보험 — KB 5.10.10 플러스 건강보험(세만기)(무배당)(26.09), 2026-10-01부터 판매 중
• 메리츠화재 — 무배당 알파Plus보장보험2607, 2026-09-01부터 판매 중
• 이 비교는 판매 시기 · 상품 기준 예시다. 같은 회사라도 상품 · 판매 시기마다 약관이 다르므로 내 계약은 내 약관(가입 당시 판매분)에서 확인한다. 어느 회사 · 상품이 낫다는 뜻이 아니며 지급 여부를 정하지 않는다.

일반적으로 수술비 담보는 셋 중 하나다. ① 수술을 번호별로 늘어놓은 분류표에 1종~5종을 매기고 종마다 금액을 달리하는 방식, ② 건강보험 수술코드(KDRG 체계의 ADRG 코드)마다 1종~7종을 매기는 방식, ③ 약관의 "수술" 정의에 맞으면 종 구분 없이 1회당 정해진 금액을 주는 정액 방식. 한 상품 안에 여러 방식이 함께 들어 있는 경우가 많아, 증권의 특약 이름으로 어느 방식인지부터 가린다.

1~5종 분류표는 확인한 8개 약관 중 6개에 있었다 — 삼성생명 파워수술(1-5종)보장특약ⅡT(PDF 812~818쪽), 한화 수술보장특약(회당)의 별표 2-3(PDF 568~573쪽), DB 【별표13】 1~5종수술(매회) 분류표(PDF 765~769쪽) 등 세 개, 현대 [별표92-1] 1-5종수술Ⅳ 분류표(질병) · [별표36](상해), KB 【별표55-1】 1~5종수술Ⅲ(질병) · 【별표55】 1~5종수술Ⅱ(상해), 메리츠 【별표76】 1-5종 수술분류표Ⅱ. 표의 짜임은 거의 같았다 — "Ⅰ. 일반 질병 및 상해(재해) 치료목적의 수술" 1~88항, 악성신생물 수술, 근치 방사선 조사. 다만 DB 【별표78】은 번호가 하나씩 밀려 내시경 · 카테터가 89항이었다(PDF 836쪽). 같은 "88항"이라는 말도 표마다 확인한다.

1~7종 수술코드 방식은 삼성생명 시니어보장특약Ⅱ 안의 "신수술"(1~7종 수술분류표 별표13, PDF 346~363쪽)과 메리츠 수술비(1-7종, 연간3회한)(별표3, PDF 853~867쪽)에 있었다. 삼성생명 약관은 수술코드를 "「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳐 수술항목에서 급여항목이 발생하고 "KDRG"체계로 분류되는 경우에 부여하는 "ADRG" 중 회사가 정한 코드"라고 정의하고(PDF 316쪽), 가입 때 급여였던 수술이 나중에 비급여로 바뀌면 보장에서 제외한다고 적었다(PDF 317쪽). 메리츠도 비급여대상 수술은 보상하지 않는다(PDF 234쪽). 두 약관 모두 "제2장(검사료) 및 제3장(영상진단 및 방사선치료료)"에서 정하는 내용은 수술에 넣지 않되, 메리츠는 사이버나이프 · 감마나이프 · 선형가속기(LINAC) 정위적 방사선 치료와 양성자치료를 수술에 포함한다고 따로 적었다(PDF 233쪽). 1~5종 표가 "어떤 수술인가"를 보는 데 비해, 1~7종은 "건강보험에 어떤 코드로 청구됐나"를 본다.

정액 방식은 손보 일반 수술비와 생보 일부 특약에서 보였다. 삼성화재 질병 입원 · 통원 수술비Ⅱ는 "2일 이상 입원"해 받은 수술과 외래 · 당일입원 수술을 나눠 정액을 달리하고(PDF 167쪽), 교보 밸런스건강의 뇌혈관질환수술보장특약HR은 "관혈수술"(최초 1회)과 "비관혈수술"(연간 1회)로만 나눈다(PDF 166~167쪽). 교보 밸런스건강에는 1~5종 분류표도 일반 질병 · 상해 수술비 특약도 없었다 — 수술 담보는 암 · 뇌혈관 · 심장 · 순환계 주요치료뿐이었다. 정액 방식에서는 "종"보다 정의 조항과 대상 질병 목록이 결론을 정한다.

• 1~5종 분류표 — 삼성생명(파워수술) · 한화 · DB · 현대 · KB · 메리츠
• 1~7종 수술코드(KDRG/ADRG) — 삼성생명(시니어보장특약Ⅱ 신수술) · 메리츠(수술비 1-7종) — 급여 절차 요건, 비급여 제외
• 종 없는 정액 · 관혈/비관혈 — 삼성화재(입원 · 통원 수술비, 111대질병 수술비) · 교보(뇌혈관 · 심장 수술) · 삼성생명(질병·재해수술보장특약T) · 한화(질병재해수술보장특약Ⅲ) 등
• 이 비교는 판매 시기 · 상품 기준 예시다. 같은 회사라도 상품 · 판매 시기마다 약관이 다르므로 내 계약은 내 약관(가입 당시 판매분)에서 확인한다. 어느 회사 · 상품이 낫다는 뜻이 아니며 지급 여부를 정하지 않는다.

일반적으로 1~5종 특약은 종이 올라갈수록 금액이 커진다. 그러나 종마다 얼마인지는 상품이 정한다. 확인한 약관의 지급표를 그대로 옮기면 아래와 같다(약관에 적힌 비율 · 예시이고, 개별 수술이 몇 종인지는 따로 판단된다).

삼성생명 파워수술(1-5종)보장특약ⅡT는 수술 1회당 특약보험가입금액의 1종 2.0% · 2종 3.0% · 3종 20.0% · 4종 50.0% · 5종 100.0%다(PDF 807쪽). DB 질병1-5종수술비Ⅲ(매회지급)은 1종 2% · 2종 3% · 3종 10% · 4종 100% · 5종 100%로, 4종과 5종이 같다(PDF 233쪽). 한화 수술보장특약(회당)은 가입금액 500만원 예시로 "1종 : 20만원 / 2종 : 30만원 3종 : 100만원 / 4종 : 300만원 / 5종 : 500만원"을 들었다(PDF 565쪽). KB 질병1~5종수술비Ⅱ(매회지급)는 1종~5종을 다섯 개 세부보장으로 나눠 "각 보장의 보험가입금액 100%"를 주므로, 종마다 얼마인지는 증권에 적힌 세부보장 가입금액이 정한다(PDF 371쪽). 1~7종 쪽도 삼성생명 신수술은 1종 0.5% ~ 7종 25%(PDF 332쪽), 메리츠 1-7종은 종별 세부보장 가입금액 방식이었다(PDF 232쪽).

그래서 "4종이면 얼마"는 상품마다 답이 다르고, 3종과 4종의 차이가 큰 상품에서는 분류가 한 칸만 달라도 금액 차이가 크다. 수술비 분쟁이 "수술이냐"만큼 "몇 종이냐"에서 생기는 이유다. 내 증권의 특약 이름 · 세부보장 가입금액과 약관 지급표를 함께 본다.

• 삼성생명 파워수술 — 2% · 3% · 20% · 50% · 100%(PDF 807쪽)
• DB 질병1-5종수술비Ⅲ(매회지급) — 2% · 3% · 10% · 100% · 100%(PDF 233쪽)
• 한화 수술보장특약(회당) — 가입금액 500만원 예시 20 · 30 · 100 · 300 · 500만원(PDF 565쪽)
• KB 질병1~5종수술비Ⅱ · 메리츠 1-7종 — 종마다 세부보장을 따로 가입(증권의 세부보장 금액)
• 삼성생명 신수술(1~7종) — 0.5% ~ 25%(PDF 332쪽)

일반적으로 1~5종 표는 장기와 방법(관혈 · 내시경 · 카테터 · 고주파 전극)으로 항목을 나누고 시술 이름은 거의 적지 않는다. 그래서 같은 시술이 어느 항목에 드는지가 다툼이 된다. 금감원 분쟁조정 제2012-3호는 꼬리뼈로 카테터를 넣어 약물을 주입하는 경막외신경성형술을 신경관혈수술(2종)이 아니라 분류표상 카테터에 의한 수술(1종)로 본 보험사 판단을 타당하다고 했다 — 실제 방법이 어느 항목 문언에 맞는지로 종이 정해진다.

관상동맥. 1~5종 표 여섯 곳(삼성생명 PDF 813쪽 · 한화 569 · DB 766 · 현대 1191 · KB 1209 · 메리츠 930) 모두 24항 "관동맥(冠動脈) 관혈수술[개흉술, 개복술을 수반하는 것]"을 5종으로 둔다. 경피적 수술은 88항 "내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) · 고주파 전극 등에 의한 경피적 수술"로, 88-1 뇌 · 심장 3종, 88-2 후두 · 흉부장기(심장 제외) · 복부장기(비뇨 · 생식기 제외) · 척추 · 사지관절 2종, 88-3 비뇨 · 생식기 · 손가락 · 발가락 1종이다(현대 PDF 1193쪽 등). 표 어디에도 "스텐트" "관상동맥 성형"이라는 이름은 없다. 반면 1~7종 표는 이름으로 적는다 — 삼성생명 신수술은 "관상동맥 우회로 조성술"(F041) 7종, "급성 심근경색증이 아닌 기타 경피적 관상동맥 수술"(F133) 4종(PDF 351쪽), 메리츠도 F041 7종 · F133 4종 · 급성 심근경색증의 경피적 관상동맥 수술(F111) 4종이다(PDF 857~858쪽). 그런데 삼성생명 신수술 표는 "보장하지 않는" ADRG로 "순환기계의 경피적 풍선 혈관성형술", "경피적 심장내 혈관성형술(스텐트 사용)", "진단적 관상동맥 조영술"을 따로 적었다(PDF 362~363쪽). 같은 1~7종이라도 어느 코드가 빠지는지까지 봐야 한다.

부정맥 절제 · 혈관 색전. 1~7종 표는 "심방세동 전극도자 절제술"(F142)을 4종으로 둔다(삼성생명 PDF 352쪽 · 메리츠 858쪽). 혈관 쪽은 메리츠가 "뇌동맥류 색전술 (뇌졸중 동반)"(B015) · "경피적 뇌혈관 수술 (협착 및 폐쇄의 경우)"(B026) 5종, "말초동맥 색전증 및 혈전증의 경피적 수술"(F192) 4종, "소화기계 질환의 혈관색전술"(G340) 3종(PDF 854~860쪽), 삼성생명이 "동정맥 기형의 경피적 색전술(두경부 제외)"(F181) · "말초동맥 만성 폐쇄성 질환의 경피적 수술, 한 개"(F195) 4종, 소화기계 질환의 혈관색전술 3종이다(PDF 352 · 354쪽). 1~5종 표에는 "색전술" "중재술"이라는 항목이 없고, 개방 혈관 수술만 22항 "혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외)" 3종으로 있다(현대 PDF 1191쪽 등).

내시경 · 대장 용종. 1~5종 표의 내시경 수술은 88항의 부위별 종을 따른다. KB 1~5종수술Ⅲ(질병, 별표55-1)과 메리츠 1-5종 수술분류표Ⅱ에는 "대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 내시경적 절제술은 1종으로 분류합니다"라는 단서가 있다(KB PDF 1211쪽 · 메리츠 932쪽). 같은 KB의 상해용 1~5종수술Ⅱ(별표55) 88항에는 이 단서가 없었다(PDF 1206쪽). 1~7종 표는 "결장경 시술"을 1종으로 둔다(삼성생명 G524 PDF 354쪽 · 메리츠 G523 860쪽). 반대로 아예 빼는 특약도 있다 — 삼성화재 111대질병 수술비는 "대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 내시경적 절제술"을 보상하지 않고(PDF 181쪽), 질병 입원 · 통원 수술비Ⅳ도 대장 양성 신생물 · 용종(D12, K63.5)과 그 절제술을 뺀다(PDF 165~166쪽). 현대 질병수술(백내장 및 대장용종제외)(PDF 656쪽), KB 질병수술비(백내장 및 대장용종내시경절제 제외)(PDF 356쪽), DB 질병수술비(특정경증질환,백내장및대장용종제외)(PDF 562쪽)처럼 이름에 제외가 드러난 특약도 있다.

백내장 · 체외충격파쇄석술. 1~5종 표 여섯 곳 모두 71항 "백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술"을 1종으로 두고, 1~7종 표도 수정체 소절개 수술을 1종으로 둔다(삼성생명 C062 PDF 348쪽 · 메리츠 C061 855쪽). 삼성화재 질병 수술비Ⅳ는 "수정체의 장애(H25~H28)"를 빼고(PDF 165쪽), KB에는 질병수술비(백내장제외) 특약이 따로 있다(PDF 354쪽). 체외충격파쇄석술(ESWL)은 같은 회사 안에서도 갈린다 — 현대 질병수술보장 특별약관은 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술" 예시 첫 줄에 "체외 충격파 쇄석술"을 두지만(PDF 655쪽), 같은 약관의 1-5종수술Ⅳ 분류표는 87항 "체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L)"을 2종으로 두고 체외충격파치료술(ESWT)만 뺐다(PDF 1193쪽). 같은 시술이 정액 특약에서는 빠지고 1~5종 특약에서는 2종이 될 수 있다는 뜻이다.

• 관상동맥 — 1~5종: 개흉 관혈 5종, 경피적은 88항(이름 없음) / 1~7종: 우회로 7종 · 경피적 4종, 삼성생명은 풍선 · 스텐트 혈관성형(F172 · F173) · 진단적 조영술 미보장
• 심방세동 전극도자 절제 — 1~7종 4종 / 1~5종 표에는 이름 없음
• 혈관 색전 · 중재 — 1~7종 3~5종 / 1~5종 표에는 항목 없음(혈관관혈수술 3종만)
• 대장 용종 내시경 절제 — KB(질병 Ⅲ) · 메리츠 1-5종Ⅱ "1종" 명시 / 1~7종 결장경 시술 1종 / 삼성화재 수술비Ⅳ · 111대, 현대 · KB · DB 제외형은 보상 제외
• 백내장 — 1~5종 · 1~7종 모두 1종 / 삼성화재 수술비Ⅳ · KB · 현대 · DB 제외형은 보상 제외
• ESWL — 현대 정액 수술비는 시술 예시로 제외, 같은 약관 1-5종 표는 87항 2종

일반적으로 수술의 정의는 "기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"이고, 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법을 포함한다. 확인한 8개 약관의 일반 수술 특약은 모두 흡인 · 천자 등의 조치, 신경(神經) BLOCK(신경 차단), 미용성형 목적의 수술, 피임 목적의 수술, 검사 및 진단을 위한 수술(생검 · 복강경검사 등)을 수술에서 뺐다. 정의가 아예 없는 옛 약관이라면 사정이 다르다 — 대법원 2011다30147은 수술 정의가 없는 약관에서 갑상선 결절 고주파 절제술이 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다고 봤다.

꼬리가 다르다. 생보 세 곳은 "발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술"을 수술에서 명시적으로 뺐다(삼성생명 파워수술 PDF 807쪽 · 교보 뇌혈관질환수술보장특약HR 166쪽 · 한화 수술보장특약(회당) 561쪽). 이런 문구가 없던 약관에서는 처음부터 제거를 전제로 한 내고정물 제거술을 일련의 치료 목적 수술로 본 결정(제2016-5호)도 있어, 같은 금속판 제거라도 약관 문언에 따라 출발점이 다르다. 손보 다섯 곳은 그 대신 7호 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술"을 두고 예시를 달았다 — 삼성화재: 체외 충격파 쇄석술 · 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 · 절개, 배농 또는 도관삽입술 · 중이내튜브유치술 · 추간판 관련 경막외 신경차단술 · 치아 관련 처치(PDF 168쪽), DB: "(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)"(PDF 182쪽), 현대: 쇄석술 · 단순 창상봉합 · 절개 또는 배농 · 치아 처치에 더해 "전기소작술"과 "IPL(Intense Pulsed Light) : 아이피엘 레이저 시술"(PDF 655쪽), KB: "체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 등"(PDF 356쪽), 메리츠: 예시 없이 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술"(PDF 452쪽). 삼성화재는 "예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다"라고 덧붙였다.

암 치료는 따로 본다. 교보 암수술특약HR은 내고정물 제거 대신 "항암방사선치료"와 "항암약물치료"를 수술에서 뺀다(PDF 716쪽). 삼성생명 질병·재해수술보장특약T는 항암방사선 · 항암약물치료와 면역력을 높이는 약물 치료를 빼면서도, 암 근치 · 두개내신생물 근치 사이버나이프 · 감마나이프 정위적 방사선 치료는 수술에 포함한다고 적었다(PDF 625쪽).

레이저와 수술할 수 있는 사람도 다르다. 삼성화재 질병 수술비Ⅱ는 레이저로 생체에 절단 · 절제 조작을 가하는 것을 일반적으로 포함하지만(PDF 168쪽), 나머지는 주로 눈 질환 레이저만 넣는다 — 삼성생명 질병·재해수술보장특약T는 H00~H59(PDF 624쪽), DB · 메리츠는 "녹내장, 당뇨병성 망막병증 등" 눈질환(DB PDF 182쪽 · 메리츠 452쪽), 현대 · KB · 한화는 "눈 관련 질환"(현대 655 · KB 356 · 한화 963쪽). 수술을 하는 "의사"의 범위는 삼성생명 파워수술 · 교보 · 메리츠 질병수술비가 한의사를 포함했고(삼성생명 PDF 806쪽 · 교보 165 · 메리츠 451), DB · 현대 · KB 일반 수술비와 메리츠 1-7종은 의사 · 치과의사만 적었다(DB 182 · 현대 654 · KB 354 · 메리츠 233).

• 공통 제외 — 흡인 · 천자, 신경 차단, 미용성형, 피임, 검사 · 진단 목적 수술(생검 · 복강경검사)
• 생보(삼성생명 · 교보 · 한화) — 발정술 등 내고정물 제거술도 명시 제외
• 손보(삼성화재 · DB · 현대 · KB · 메리츠) — "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술", 예시는 회사마다 다름(ESWL · 단순 봉합 · 절개 · 배농 · 전기소작술 · IPL 등)
• 암 — 항암방사선 · 항암약물치료 제외(교보 암수술 · 삼성생명 정액), 정위적 방사선은 포함 문구가 있는 특약도 있음
• 레이저 — 삼성화재 수술비Ⅱ는 일반 포함, 다른 곳은 대부분 눈 질환 레이저만

일반적으로 수술비에서 빠지는 흡인 · 천자 · 절개 · 배농 · 신경차단은 보험금이 없다고 생각하기 쉽다. 확인한 약관 가운데 손보 세 곳과 한화는 이 처치들을 건강보험 수가코드로 정해 따로 보장하는 담보를 두었다. 대개 "급여" 요건(요양급여 · 의료급여 절차를 거쳐 급여항목이 발생)과 "연간 1회한" 같은 횟수 한도가 붙는다.

현대 질병특정급여시술치료(연간1회한)는 "(흡인,천자,절개,배액,배농)", "(신경차단술)", "(기타시술)" 세 세부보장으로, [별표119] 특정시술치료(급여) 대상 수가코드에 해당하는 진료행위를 보장한다(PDF 778~779쪽). KB는 질병통합치료비(실속형) 안의 질병특정시술치료(급여)를 흡인 · 천자 · 절개 · 배액 · 배농, 신경차단술, 도수정복술, 기타시술, 단순창상봉합술로 나눴다(PDF 768쪽). 메리츠 질병특정급여시술치료비도 같은 다섯 갈래를 【별표68】의 진료행위코드로 정하고(PDF 510~511쪽), 상해용(상해특정급여시술치료비)이 따로 있다. 한화는 재해통합치료보장특약 안에만 "급여 특정시술(흡인, 천자, 절개)"을 두어 재해로 한정했고, 같은 특약에 "변연절제가 포함되지 않은 단순 창상봉합술은 수술의 정의에 해당하지 않으므로 보험금을 지급하지 않습니다"라고 적었다(PDF 737쪽). DB에는 추간판탈출증 신경차단술 치료비(급여, 연간1회한)가 【별표115】 수가코드로 있었다(PDF 716쪽).

혈관 시술도 수가코드형 담보로 따로 판다. DB 관상동맥성형수술비(PTCA)(최초1회한)와 현대 관상동맥성형술(최초1회한)은 "관상동맥우회술 대신 혈관카테터를 이용한 관상동맥확장술"을, KB 관상동맥성형술 보장(급여, 연간1회한)은 수가코드와 급여 요건으로 정한다(DB PDF 191쪽 · 현대 694 · KB 342). 현대 · KB에는 심장부정맥 고주파 · 냉각절제술, 특정뇌동맥질환 혈관색전술 급여 담보도 있었다(현대 PDF 695~696쪽 · KB 322 · 341). 반대로 관상동맥우회술 담보는 "카테터(Catheter) 및 레이저 시술이나 개흉술을 동반하지 않는 수술은 모두 보장에서 제외"한다(DB PDF 206쪽 · 현대 693 · KB 별표39 1196쪽). 교보 순환계질환주요치료특약HR은 카테터 혈전제거를 "혈전제거수술"로, 삼성화재는 혈전용해 치료비를 따로 두되 "혈전용해제를 투여하지 않은 기계적 혈전제거술(카테터 등)은 혈전용해치료에서 제외"한다(교보 PDF 599쪽 · 삼성화재 163쪽).

• 수술비가 거절된 처치라면 — 증권에 "특정(급여)시술" · "신경차단술" · "관상동맥성형술" · "혈전" 담보가 있는지
• 수가코드형 담보 — 별표의 수가코드 목록, 급여 여부(비급여로 받았으면 대상이 아닐 수 있음), 연간 · 최초 1회 한도
• 우회술 담보와 성형술 담보는 서로를 뺀다 — 받은 시술이 개흉 우회술인지 카테터 확장술인지

관혈 · 비관혈로 나누는 담보는 "관혈수술"을 "병변 부위를 육안으로 직접 보면서" 피부를 절개해 노출시키는 수술로, "비관혈수술"을 그 밖의 수술로 정한다(교보 PDF 166쪽). 복강경 등은 대부분 관혈 쪽에 붙인다 — "대뇌내시경, 흉강경수술 및 복강경수술"을 관혈수술에 준한다는 문구가 교보(PDF 167쪽) · 삼성생명 뇌심질환수술보장특약T(227쪽) · 삼성화재 111대질병 수술비(179쪽) · 한화 회당주는허혈성심장질환수술보장특약(1577쪽)에 있었다. 카테터수술은 "인체의 일부(주로 혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는 직접 치료목적의 수술행위"로 정의하되 "도관을 이용한 약물주입"과 "중심정맥관 삽입술"은 뺐다(삼성화재 PDF 179쪽 · KB 5대기관질병수술비 374쪽).

횟수 규칙도 다르다. DB 질병수술비(매회지급)와 현대 질병수술Ⅳ(1-5종)는 내시경 · 카테터 · 고주파 경피적 수술 등에 "수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주"한다(DB PDF 180쪽 · 현대 664쪽). 삼성화재 질병 수술비Ⅱ · 현대 질병수술 · KB 질병수술비는 같은 질병 수술을 한 번만 주고 365일이 지난 뒤의 새 수술은 다른 질병으로 본다(삼성화재 PDF 167쪽 · 현대 655 · KB 354). 연 단위 한도도 있다 — 삼성생명 질병·재해수술보장특약T는 "질병 및 재해 각각에 대하여 보험연도 기준 연1회한"(PDF 626쪽), 한화 질병재해수술보장특약Ⅲ은 "동일한 질병당 연간 1회, 재해 사고일 자당 1회"(PDF 963쪽), 메리츠 1-7종은 "1회의 입원당 또는 1회의 통원당 1회의 수술에 한하여 보장하며, 하나의 수술코드당 연간 3회"(PDF 232쪽)다. 동시에 여러 수술을 받으면 1~5종 특약은 대개 가장 높은 종 하나만 주고, 동일 신체부위가 아닌 독립 수술은 각각 준다(삼성생명 PDF 807쪽 · DB 233쪽).

• 관혈 / 비관혈 — 복강경 · 흉강경 · 대뇌내시경은 관혈 준용 문구가 있는지
• 60일 이내 2회 이상 = 1회 — 어느 수술 목록에 걸리는지
• 같은 질병 365일 · 연간 1회 · 최초 1회 · 수술코드당 연 3회 — 내 특약의 횟수 문구

수술비는 "수술인가 → 이 특약의 대상인가 → 몇 종인가 → 몇 번째인가" 순서로 갈린다. 약관을 잃어버렸다면 "내 보험 약관 찾는 법" 가이드대로 공시실에서 가입 당시 판매분을 받는다. 수술비가 거절됐을 때 시술 이름별 판례 · 분쟁조정은 "이것도 수술비 받나" 가이드에 있다.

• 1. 증권 — 수술 관련 특약 이름 전부(1~5종 · 1~7종 · 정액 · N대질병 · 특정시술 · 관상동맥성형 등), 세부보장 가입금액
• 2. "수술의 정의" 조항 — 기구 · 절단 · 절제, 신의료기술, 레이저, 제외 처치 목록(내고정물 · 기타 시술 예시)
• 3. 별표 분류표 — 1~5종이면 항목 문언과 방법(관혈 · 내시경 · 카테터 · 복강경), 1~7종이면 수술코드와 "보장하지 않는" 코드 목록
• 4. 지급표 — 종별 비율 · 금액, 감액 기간
• 5. 보장하지 않는 사항 — 백내장 · 대장 용종 · 치과 · 임신 등 특약별 제외
• 6. 횟수 — 60일 · 365일 · 연간 · 최초 1회 · 동시 수술
• 7. 수술확인서 · 진료비 세부내역서의 수술명과 수가코드 — 1~7종 · 수가코드형 담보는 코드가 결론을 정한다