실손 · 일부 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

일부산재보험에서 의료비를 보상받은 뒤 실손 청구 → 본인부담의료비 40%만 지급 · 약관 조항

금감원 사례2024실손약관해석금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

일부면역항암제 위험분담 환급분까지 실손 입원의료비 청구 → 일부 인정 · 환급분은 실제 부담 아니라 제외

하급심2024실손약관해석 · 설명의무서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나29897

일부척추 수술 뒤 도수치료 등 실손 청구 → 일부 인정(50%) · 적정 횟수 일률 판단 곤란(관리급여 전환 전)

소비자원2024실손기타한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)

일부유방암 치료 뒤 면역치료 주사로 실손 통원의료비 청구 → 일부 인정(50%) · 약관에 직접치료 요건 없음

소비자원2024실손약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)

일부공무상요양비 환수액 91,800,000원을 단체실손에 청구 → 항소심 일부 인정 26,692,675원(한도 3,000만) · 환수액은 실제 부담 의료비, 자동차보험 향후치료비는 의료비 아님

하급심2023실손약관해석 · 면책/감액광주지방법원 2023. 8. 31. 선고 2022나59898

일부자보 과실 20%로 못 받은 의료비를 실손 90%로 청구 → 일부 인정 · 건보 절차 안 거쳐 40%만 지급 대상

금감원 분쟁조정2020실손 · 자동차대인약관해석 · 면책/감액금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

일부임신 중 자궁경부봉축술로 실손 · 질병수술비 청구 → 일부 인정 · 실손 지급, 16대질병수술비는 대상 아님

소비자원2019실손 · 수술비면책/감액 · 설명의무 · 약관해석한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)

일부근종 수술 병력으로 제왕절개 입원 → 일부 인정 · 실손은 출산 면책, 질병입원일당은 지급

금감원 분쟁조정2016실손 · 입원일당면책/감액 · 약관해석금융감독원 분쟁조정 제2016-26호

일부지적장애 1급 자녀의 폐렴 입원 · 사망으로 실손 · 사망보험금 청구 → 일부 인정 · 사망 담보는 상법 732조로 무효, 고지의무 해지는 무효

하급심2014실손 · 입원일당 · 사망고지의무 · 설명의무 · 기타대구지방법원 포항지원 2014. 7. 8. 선고 2013가단302288

일부뇌동맥류 파열 입원 치료비 실손 청구 → 일부 인정 · 상조회가 낸 치료비 40%는 지급, 본인부담상한 환급금은 제외

금감원 분쟁조정2010실손약관해석금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

일부군 입대 뒤 상해로 임시생활비 · 의료비 청구 → 일부 인정 · 입대는 통지 대상 아님, 의료비는 실비 없음

금감원 분쟁조정2001기타 · 실손고지의무금융감독원 분쟁조정 제2001-33호