척추 수술 뒤 도수치료 32회 등 실손 거절 — 주치의 소견은 존중하되 적정 횟수를 일률 판단하기 어려워 50% 지급(관리급여 전환 전 기준)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)2024. 10. 14

한 줄 결론일부 인정(조정결정) — 보험사는 2024. 8. 12.까지 1,729,034원을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다.

실무 포인트도수치료 실손 다툼에서 위원회는 주치의 소견과 전문위원의 횟수 기준(급성기 주 3회, 만성기 주 1~2회)을 함께 보고 상호 양보로 50%를 정했다. 2026년 7월부터 도수치료는 관리급여로 바뀌어 이 사례는 그 전 실손 기준이다.

보상 결과 · 실손 · 일부만 받음 · 청구 346만원 · 인정 173만원

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

요추 디스크 수술 뒤 입원 · 통원 중 받은 도수치료 32회 · 체외충격파 13회 · 신장분사 3회에 대해, 보험사가 적정성 검토(의료자문)가 필요하다며 실손보험금을 지급하지 않은 것이 맞는가.

1신청인은 2013. 2. 자신을 피보험자로 보험에 가입했다.
22022. 4. 부분적 후궁절제술 · 탈출된 디스크 제거술 등을 받았고, 2022. 5.부터 8.까지 척추관 협착증 · 추간판 탈출증 · 수근관증후군 등으로 56일 입원 · 11일 통원하며 도수치료 32회, 체외충격파치료 13회, 신장분사치료 3회를 받았다.
32022. 8. 실손보험금을 청구했으나 보험사는 도수치료 등의 적정성 검토가 필요하다며 관련 보험금 3,458,068원(입원 2,870,888원 + 통원 587,180원)을 지급하지 않았다.
4신청인은 수술 뒤에도 요통 · 하지 통증이 계속돼 2022. 8. 추간판전위(M51) · 요추부 척추협착(M48) 진단으로 경막외 신경박리시술을 받았다.
5보험사는 이전에 이미 도수치료 116회 · 체외충격파 57회 등에 보험금을 지급했고, 호전 확인 없이 반복된 도수치료는 질병 치료 목적으로 보기 어려워 의료자문이 먼저인데 신청인이 동의하지 않아 지급을 보류했다고 주장했다.

1약관상 보장 대상 질병은 진단의 기초가 된 병력 · 객관적 검사결과가 충분하거나 진단이 일반적 의료기준에 맞는 객관적 사정이 있고, 치료가 질병과 상당인과관계가 있으면 실손의료비를 보상한다고 해석했다.
2주치의들은 통증 완화와 수술 뒤 일상생활 복귀를 위한 관절 구축 예방 · 균형 증가 등 치료 목적으로 도수치료를 병행했다는 소견이었고, 직접 진료한 주치의의 의학적 판단은 존중할 필요가 있다고 봤다.
3전문위원은 급성기(진단 후 3개월 이내)에는 일반적으로 주 3회, 만성 경과라도 보존적 치료가 필요하면 주 1~2회 정도 시행될 수 있다는 소견이어서, 치료기간 약 13주를 감안하면 적어도 26회(13주 × 2회) 정도의 필요성은 인정된다고 했다.
4다만 디스크절제술 뒤에도 통증이 지속돼 신경박리시술을 추가로 받은 건강 상태를 보면 적정 횟수를 일률적으로 판단하기 어려워, 상호 양보라는 조정 취지에 따라 50% 지급이 적절하다고 판단했다.

일부 인정(조정결정) — 보험사는 2024. 8. 12.까지 1,729,034원을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다.