판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

대학생 피보험자의 군입대는 계약 후 알릴의무 대상인 직업 변경 · 현저한 위험 증가가 아니다 — 임시생활비 비례삭감 부당, 다만 실제 의료비가 없으면 추정의료비는 없음

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-33호2001. 07. 23

한 줄 결론일부 인용 — 입대 사실을 알리지 않은 것은 계약 후 알릴의무 위반이 아니어서 보험회사는 임시생활비 전액을 지급할 책임이 있으나, 의료비 청구는 이유가 없다고 판단했다.

실무 포인트통지의무의 "현저한 위험 증가"는 객관적으로 판단됐고, 회사 내부 요율 등급만으로는 부족했다. 실손형 의료비는 실제 부담한 비용이 있어야 했다. 당시 약관 기준.

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쟁점

대학생일 때 상해보험에 가입한 피보험자가 군에 입대한 사실을 알리지 않았고 부대에서 축구 중 다리가 부러져 군 병원에 입원한 경우, 보험회사가 계약 후 알릴의무 위반으로 임시생활비를 요율 비율대로 삭감할 수 있는가. 군 병원 치료로 본인 부담이 없었는데 추정의료비를 받을 수 있는가.

사실관계

1신청인의 가족(당시 대학생)은 1998. 2. 20. 자신을 계약자 겸 피보험자로 상해보험에 가입했다. 주요 담보는 임시생활비 1일 30,000원(180일 한도), 의료비 3,000,000원(가입금액 한도 의료실비), 사망보험금 50,000,000원이었다.
2피보험자는 그 뒤 군에 입대했고, 2000. 8. 14. 부대 안에서 축구를 하다 오른쪽 다리가 부러져 군 병원 등에서 116일간 입원 치료를 받았다.
3보험회사는 2001. 3. 22. 계약 후 알릴의무 위반을 이유로 변경 전 요율(위험등급 1급, 예정위험률 0.00058)과 변경 후 요율(3급, 0.00147)의 비율에 따라 임시생활비를 삭감해 1,361,220원만 지급했다. 의료비는 피보험자가 직접 낸 실비가 없다며 지급하지 않았다.
4신청인은 가입 때 입대하면 알려야 한다거나 보험금 지급조건이 바뀐다는 설명을 전혀 듣지 못했다며 임시생활비 전액과, 군 의료기관 치료로 비용을 부담하지 않았더라도 추정의료비를 지급하라고 했다. 보험회사는 통지의무는 상법상 법정의무라 설명하지 않았어도 위험이 증가하면 알려야 하고, 의료실비는 직접 지불한 금액이 원칙이라고 했다.

위원회의 판단

1상법 제652조 제1항은 보험기간 중 사고 발생 위험이 현저하게 변경 · 증가된 사실을 안 때 지체 없이 통지하도록 하고, 약관 제9조는 직업 · 직무를 변경하면 지체 없이 서면으로 알리도록 하며, 보험료를 더 내야 하는데 내지 않으면 변경 전후 요율의 비율에 따라 보험금을 삭감한다고 정했다.
2위원회는 상법과 약관을 종합하면 통지의무 위반으로 해지하거나 비례 지급하려면 보험기간 중 위험이 현저하게 변경 · 증가해야 하고, 그 증가가 직업 · 직무 변경으로 인한 것이어야 한다고 해석했다.
3입대 사실을 알리지 않은 것은 인정되지만, 위험 증가는 객관적이어야 하는데 특수부대 · 특수병과나 장기 복무 직업군인이 아닌 한 입대 자체만으로 현저한 위험 증가가 있었다고 단정할 수 없고, 성인 남자의 병역의무 이행을 위한 입대는 사회통념상 알릴 대상인 직업 · 직무 변동으로 보기 어렵다고 했다.
4보험회사가 인수지침 · 요율 기준으로 군인을 3급으로 분류했더라도 내부 기준일 뿐이고, 가입 당시 대학생(미성년자)으로 입대가 충분히 예상됐는데도 입대 시 요율 증가와 보험금 삭감을 전혀 설명하지 않았다고 했다.
5의료비 특약 제2조는 가입금액 한도로 의료실비를 지급한다고 정하는데, 피보험자가 군인 신분으로 군 부대에서 입원 · 수술 · 치료를 받은 사실은 인정되지만 의료실비가 발생했다고 인정할 증거가 없어 추정의료비 청구는 이유가 없다고 했다.

결론

일부 인용 — 입대 사실을 알리지 않은 것은 계약 후 알릴의무 위반이 아니어서 보험회사는 임시생활비 전액을 지급할 책임이 있으나, 의료비 청구는 이유가 없다고 판단했다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

통지의무의 "현저한 위험 증가"는 객관적으로 판단됐다. 회사 내부 요율 등급이 다르다는 것만으로는 부족했다.
입대처럼 가입 당시 충분히 예상되는 변화는, 그 결과(요율 · 삭감)를 설명하지 않았다면 위반으로 묻기 어려웠다.
실손형 의료비는 실제로 부담한 비용이 있어야 했다. 군 병원처럼 본인 부담이 없으면 "추정" 의료비는 인정되지 않았다.
당시 약관 기준 — 지금 상해보험 약관의 계약 후 알릴의무 문언은 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지) 제1항
해당 상해보험 약관 제9조(계약 후 알릴의무) 제1항 내지 제3항
의료비담보 특별약관 제2조(의료실비 지급)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-33호

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