판례 · 결정례한국소비자원 사례실손의료비

임신 중 자궁경부무력증 봉축술 — 갱신 때 임신 면책 단서를 일방 삭제할 수 없어 실손 지급, 16대질병수술비는 대상 질병 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)2019. 06. 27

한 줄 결론일부 인정(조정결정) — 보험사는 2018. 6. 11.까지 1,907,226원(질병입원의료비)을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다. 16대질병수술비 청구는 이유 없다고 봤다.

실무 포인트갱신형 실손에서 '보장내용 등이 바뀔 수 있다'는 막연한 안내만으로는 면책사유 변경에 대한 합의가 있었다고 보지 않았다. 임신 면책은 임신에 따른 통상의 신체 변화에 대한 처치로 좁게 읽었다.

보상 결과 · 실손 · 수술비 · 일부만 받음 · 인정 191만원

비슷한 사건의 결과: 수술비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

임신 중 자궁경부무력증으로 받은 자궁경부봉축술이 실손 질병입원의료비의 임신 · 출산 면책에 해당하는가. 갱신 때 면책 조항에서 '회사가 보상하는 질병으로 인한 경우는 보상' 단서를 뺀 약관을 적용할 수 있는가. 16대질병수술비 대상인가.

사실관계

1신청인은 2009. 8. 21. 보험에 가입했고, 2017. 1. 23. 자궁경부무력증으로 자궁경부봉축술을 받은 뒤 질병입원의료비와 16대질병수술비를 청구했으나 보험사는 임신 · 출산 · 산후기 질병은 보장대상이 아니라며 거절했다.
2가입 당시 약관의 면책은 '임신, 출산(제왕절개 포함) 및 산후기. 단, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상'이었는데, 2012. 8. 21. 갱신 뒤 적용된 표준약관은 '임신, 출산, 산후기로 입원한 경우(O00~O99)'를 면책으로 하고 단서가 없었다.
3보험사는 2009년 감독규정 개정 때 유예기간에 체결된 계약은 3년 뒤 갱신 시 표준화 약관을 적용받고 이를 약관 · 증권에 안내했다고 주장했다. 진단서상 진단은 상세불명의 양막의 조기파열(O42.90), 둔부태위에 대한 산모관리(O32.1), 자궁경관부전에 대한 산모관리(O34.31) 등이었다.
4보험사는 제3의료기관 자문이 먼저 필요하다고도 주장했다.

위원회의 판단

1감독규정 부칙의 경과규정(3년 뒤 개정규정 적용)은 문언상 자기부담금 조항(제7-62조 제6항)에만 적용되므로 면책사유는 그 부칙으로 바뀌지 않는다고 봤다.
2이미 체결된 계약의 주요 내용은 법률 근거나 당사자 합의 없이 일방이 바꿀 수 없고, 갱신 시 변경 합의가 있었다고 하려면 변경 가능성과 위험을 충분히 설명했어야 한다. 가입 때 준 '의료비특약 가입 시 유의사항'은 보장내용 등이 바뀔 수 있다는 막연한 내용뿐이어서 설명의무를 이행했다고 볼 수 없다고 판단했다.
3임신 면책은 임신에서 출산 후까지 산모의 자연스러운 신체 변화에 대해 통상 이뤄지는 검사 · 진단 · 처리를 뜻하고, 임신에 따라 통상 자연스럽게 생기는 것이 아닌 질환은 면책이 아니라고 봤다(서울중앙지방법원 2009가합79519 참조). 자궁경부무력증은 전체 분만의 0.05~2%에서 생기는 질환이라 단서의 질병에 해당한다고 했다.
4그래서 본인부담 의료비 2,119,140원에서 자기부담금 10%를 뺀 1,907,226원을 질병입원의료비로 지급해야 한다고 했다. 16대질병수술비는 진단서 상병이 약관의 16대 질병에 없고 조항의 뜻이 명백해 받아들이지 않았다.
5제3병원 감정 요구는 주치의 진단 · 처치가 미흡하다고 볼 근거가 없고 사실관계만으로 판단할 수 있어 받아들이지 않았다.

결론

일부 인정(조정결정) — 보험사는 2018. 6. 11.까지 1,907,226원(질병입원의료비)을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다. 16대질병수술비 청구는 이유 없다고 봤다.

실무에서 보는 것

2009년 실손 표준화 유예기간에 가입한 갱신형 계약에서 갱신 뒤 바뀐 면책 조항이 적용되는지가 다퉈졌다. 이 결정은 면책사유 변경에는 구체적 설명과 합의가 필요하다고 봤다.
임신 중 생긴 질환이라도 임신에 통상 따르는 것이 아니면 면책이 아니라고 본 판단이다 — 임신으로 생긴 손해를 직간접 모두 면책한 약관에서 다르게 본 금감원 결정례도 있다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 가입 시기 · 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

보험업감독규정(금융위원회 고시 제2009-43호) 부칙 제2조 제2항 · 제7-62조 제6항
서울중앙지방법원 2009. 11. 25. 선고 2009가합79519 판결
상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명의무)

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)