유방암 방사선치료 종결 3개월 뒤 면역치료 주사 통원 — 직접치료로 보기 어렵지만 약관상 통원 범위가 넓어 실손 50% 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)2024. 10. 14

한 줄 결론일부 인정(조정결정) — 보험사는 2024. 7. 1.까지 3,813,900원을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다.

실무 포인트실손 약관에 암 직접치료 요건이 없는 경우 '직접치료가 아니다'는 이유만으로 통원의료비를 거절할 수 있는지가 다퉈졌다. 위원회는 의사의 진료 재량과 약관의 통원 정의를 근거로 절반을 인정했다.

보상 결과 · 실손 · 일부만 받음 · 청구 763만원 · 인정 381만원

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

유방암 수술 · 항암 · 방사선치료를 마친 뒤 면역치료 주사(이스카도엠 · 휴닥신 · 싸이모신 등)로 통원한 비용이, 암의 직접치료가 아니고 영양제라는 이유로 실손 보상에서 빠지는가.

1신청인은 2010. 8. 자신을 피보험자로 보험에 가입했다.
22022. 2. 상세불명의 유방의 암(C50) 진단으로 유방 부분절제술을 받았고, 2022. 3.부터 10.까지 입원치료를 받아 보험금을 받았다.
32022. 11.부터 2023. 1.까지 통원치료(이스카도엠 · 휴닥신 · 싸이모신 · 한신메시마 · 페인블럭)를 받고 청구하자, 보험사는 페인블럭 21회 3,600,000원은 지급했지만 나머지 62회 치료비 7,627,800원은 암 직접치료가 아니고 영양제 등 보상하지 않는 손해라며 지급하지 않았다.
4보험사는 잔존암 · 항암 · 방사선치료 중임을 입증할 자료가 없고 단순 면역증진 목적 비급여는 감액이 적정하며 제3의료기관 자문을 거쳐야 한다고 주장했다.

1신청인은 유방암 1기로 2022. 3. 광범위절제술 · 전초림프절생검 뒤 항암 · 방사선치료를 2022. 8. 마쳤는데, 수술이 비교적 덜 침습적이고 잔존암 증거가 없으며 통원치료가 방사선 종결 3개월 뒤라 유방암의 직접치료나 후유증 치료로 판단하기는 어렵다고 봤다.
2다만 의사는 진료 방법을 선택할 상당한 재량이 있고, 담당의는 잔존암 치료 · 재발 방지 · 2차암 예방 목적의 보완통합 암치료와 암 면역치료로 암을 직접 치료했다는 소견이었다.
3약관에 암 직접치료 목적 통원만 보상한다는 규정이 없고 '통원: 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우'로 정의돼 통원 범위를 다소 넓게 해석할 여지가 있어, 지급 사유가 아니라고 단정하기 어렵다고 했다.
4보험사가 방사선치료 종결까지의 보험금은 이미 지급했고 분쟁 과정에서 50% 지급 의사를 밝힌 점, 상호 양보라는 조정 취지를 함께 고려했다.

일부 인정(조정결정) — 보험사는 2024. 7. 1.까지 3,813,900원을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다.

암 치료 뒤 면역치료 주사 실손 다툼에서는 약관에 '암 직접치료' 요건이 있는지, 통원 정의가 어떻게 쓰였는지가 먼저 확인 대상이다. 암입원일당처럼 직접치료 요건이 있는 담보와는 구별된다.
담당의 소견(잔존암 · 재발 방지 목적)이 판단 자료로 쓰였지만, 위원회는 잔존암 증거가 없는 점도 함께 보고 절반만 인정했다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 치료 시점 · 암 병기 · 약관에 따라 결론이 갈린다.