공무원연금공단에 환수당한 공무상요양비 91,800,000원은 실손 단체상해보험의 '본인이 실제로 부담한 금액' — 자동차보험사 합의금 중 향후치료비는 '의료비' 아니라 면책 안 됨, 한도 3,000만 원 중 26,692,675원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

광주지방법원 2023. 8. 31. 선고 2022나598982023. 08. 31

한 줄 결론1심판결 중 원고 패소 부분 일부 취소 — 보험사는 26,692,675원과 2020. 6. 25.부터의 지연손해금을 지급하라(소송총비용 60%는 원고 부담).

실무 포인트※ 상급심(2023다282927)에서 일부가 바뀌었다. 다른 쪽에서 받은 돈 때문에 공보험 급여를 환수당했다면 그 환수액은 실손보험의 '실제 부담 의료비'가 된다. 자동차보험 합의금의 향후치료비는 실손 약관의 '자동차보험에서 보상받는 의료비'가 아니라고 본 사건이다.

보상 결과 · 실손 · 일부만 받음 · 청구 7,142만원 · 인정 2,669만원

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

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쟁점

교통사고로 경추 6번 골절 등을 입은 공무원이 가해차 보험사와 8억 2,800만 원(향후치료비 91,800,000원 포함)에 합의했다. 공무원연금공단은 향후치료비를 받았다는 이유로 그동안 준 공무상요양비 91,800,000원을 환수했다. 지자체의 공무원단체상해보험(상해입원의료비 한도 3,000만 원) 보험사가 '실제 부담한 치료비가 아니다' · '자동차보험에서 보상받은 의료비는 면책' · '건강보험 미적용자는 40%만'이라며 거절한 것이 맞나.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1원고는 군 소속 공무원이었고 피고 보험사는 군과 상해입원의료비 보장한도 3,000만 원의 공무원단체상해보험을 맺었다(원고 피보험 기간 2015. 3. 12.~2018. 3. 12.). 특약은 입원의료비 중 급여 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%를 보상하고, 국민건강보험법 · 의료급여법을 적용받지 못하면 40%를 보상하며, 자동차보험 · 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않고, 보험기간이 끝나도 계속 입원은 종료일부터 180일까지 보상한다고 정했다.
2원고는 2015. 9. 4. 교통사고로 경추 6번 골절 · 흉추 다발성 골절 등을 입었다. 가해차량 보험사는 2016. 2. 3. 원고와 합의해 치료비 48,228,520원 + 향후치료비 91,800,000원 + 개호비 280,000,000원 + 일실수입 382,000,000원 + 휴업손해 12,000,000원 + 위자료 25,200,000원 − 상계 11,000,000원 = 828,228,520원을 지급했다.
3공무상요양비를 지급해 오던 공무원연금공단은 원고가 향후치료비를 받았다는 이유로 2017. 4. 26.부터 요양비 반환을 청구해 원고는 2019. 8. 22.까지 92,382,750원을 반환했고 과납 582,750원을 돌려받아 결국 91,800,000원을 반환했다. 피고는 2015. 9. 4.~2016. 4. 15. 치료비에 대해 3,307,325원만 지급하고 환수 부분은 거절했다. 원고는 2016. 4. 16.~2018. 8. 17. 진료비 113,753,840원 중 다른 보험과 비례 분담분 71,416,586원을 청구했다.

법원의 판단

1향후치료비는 의료비인가 — 실손 특약은 공보험이 보장하지 않는 본인부담금 · 비급여를 보장하려는 것이고 치료 중 발생한 의료비만 보상하며 향후치료비는 약관에 없어 보상범위 밖이다. 따라서 향후치료비 수령으로 이중지급 · 이득금지 문제가 생기지 않는다. 자동차보험사의 향후치료비는 실손 약관에 산정 근거가 없고 합의를 위해 보험사가 자체 산정해 지급하는 실무가 통용되며(이 사건도 의료자문과 '특인'으로 승인율을 조정해 산정), 피보험자가 치료에 쓰든 말든 자유여서 의료비로 보기 어렵다. 원고는 합의 뒤 향후치료비보다 더 많은 치료비를 썼다.
2실제 부담 — '본인이 실제로 부담한 금액'은 출연이나 지급의무 부담으로 재산상태에 변화가 생긴 금액, 즉 본인부담금과 법정비급여 중 실제 출연 · 부담한 금액이다. 공단이 부담하던 요양비를 원고가 반환한 이상 그 입원의료비를 실제로 직접 부담한 것이다.
340% 조항 — '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'는 법 제5조 제1항이 적용 대상에서 빼는 의료급여 수급자 등을 뜻하고, 공무상 재해로 다른 법령 급여를 받아 건강보험 급여가 제한되는 경우(제53조 제1항 제4호)는 적용 대상 제외가 아니므로 해당하지 않는다. 설령 모호하더라도 약관규제법 제5조 제2항에 따라 고객에게 유리하게 해석한다.
4금액 — 반환액 중 2015. 9. 4.부터 보험기간 종료일(2018. 3. 12.) 후 180일인 2018. 9. 8.까지 발생한 치료비분 81,968,470원과 그 기간 전액본인부담 · 비급여 240,265원을 합한 82,208,735원 × 80% = 65,766,988원. 가입금액 한도 3,000만 원에서 기지급 3,307,325원을 뺀 26,692,675원. 향후치료비 91,800,000원을 '자동차보험에서 보상받는 의료비'로 공제하라는 면책 항변은 같은 이유로 배척.

결론

1심판결 중 원고 패소 부분 일부 취소 — 보험사는 26,692,675원과 2020. 6. 25.부터의 지연손해금을 지급하라(소송총비용 60%는 원고 부담).

실무에서 보는 것

상급심: 대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927 — 원심판결 일부 파기환송(상급심 판결 주문 기준). 이 판결의 결론 일부가 상급심에서 바뀌었다 — 상급심 판결을 함께 봐야 한다.
공무원연금공단(또는 건보공단)에서 급여를 환수당해 결과적으로 치료비를 내가 부담하게 됐다면, 그 금액은 실손보험에 청구할 수 있다고 봤다.
자동차보험 합의서의 '향후치료비' 항목은 이 판결에서 '의료비'가 아니라 '합의금'에 가깝다고 분류됐다 — 실손의 자동차보험 면책 조항에 걸리지 않았다.
실손 약관의 '건강보험 미적용 시 40%' 조항은 의료급여 수급자 등 적용 대상 제외자에 쓰는 조항이고, 공무상 · 업무상 재해로 급여가 제한된 사람에게 쓰는 조항이 아니라고 봤다.
보험기간이 끝나도 계속 입원은 180일까지 보상되는 조항이 적용돼 2018. 9. 8.까지의 치료비가 들어갔다. 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

국민건강보험법 제5조 제1항(적용 대상) · 제53조 제1항 제4호(급여의 제한)
구 공무원연금법 제33조 제3항(다른 법령에 따른 급여와의 조정)
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익 해석)
상해입원의료비 특별약관 제3조 · 제4조 제3항 제9호

근거 · 원문

원문 — 광주지방법원 2023. 8. 31. 선고 2022나59898