산재보험에서 의료비를 보상받은 피보험자 — 실손은 본인부담의료비의 40%만 지급, 약관대로라 정당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)2024. 10. 08

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 본인부담의료비의 40% 지급이 부당하지 않다고 안내.

실무 포인트산재 · 자동차보험이 적용된 치료비는 실손이 "본인이 실제 부담한 의료비의 40%"만 보상하는 약관이었다. 산재 처리 뒤 실손을 청구할 때 전액을 기대하기 어렵다.

보상 결과 · 실손 · 일부만 받음

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쟁점

산재보험이 적용돼 의료비를 보상받은 피보험자가 실손보험에서 실제로 부담한 의료비 전액을 받을 수 있는가(보험회사는 해당 의료비의 40%를 지급했다).

1쟁점은 산재보험금을 받은 피보험자가 실제로 부담한 의료비를 실손에서 전액 보상받을 수 있는지였다.
2이 약관은 피보험자가 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다고 정한다. 다만 피보험자가 실제로 부담한 의료비(본인부담의료비)의 40%는 보상한다.
3약관은 피보험자가 국민건강보험법 등에 따른 요양급여를 적용받지 못하는 경우에도 실제로 부담한 의료비의 40%를 보상하도록 정하고 있다.
4그래서 산재보험에서 의료비를 보상받은 피보험자에게 본인부담의료비의 40%만 지급한 처리는 약관에 따른 것이라고 봤다.

보험사 처리 유지 — 본인부담의료비의 40% 지급이 부당하지 않다고 안내.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

산재보험에서 의료비를 보상받으면 실손에서 본인이 실제로 부담한 의료비 전액을 받을 수는 없다고 금감원은 안내했다. 청구 전에 약관의 "40%" 조항을 확인한다.
분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 실손 세대 · 약관마다 산재 · 자동차보험 관련 보상 방식이 다를 수 있어, 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.