면역항암제 위험분담제 환급금도 실손 입원의료비로 달라 — 1심 전부 인용, 항소심은 환급분 제외해 2,604,961원만

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나298972024. 02. 08

한 줄 결론보험사 항소 일부 인용 — 1심 중 2,604,961원을 넘는 부분 취소, 피고는 2,604,961원과 지연손해금을 지급하라. 대법원 2024다223949(2024. 7. 11.)에서 상고기각으로 확정됐다.

실무 포인트위험분담제 환급금이 실손 보상대상인지에 대해 하급심 판단이 갈렸지만, 이 사건 대법원 판결로 '환급분은 보상대상 아님'이 확정됐다. 약관에 '본인이 실제로 부담한 금액'이라는 문구가 있는지가 해석의 출발점이었다.

보상 결과 · 실손 · 일부만 받음 · 청구 1,415만원 · 인정 260만원

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쟁점

암 치료 중 위험분담제 대상 면역항암제를 쓰고 제약회사로부터 약값 일부를 환급받은 피보험자에 대해, 그 환급분도 실손 입원의료비의 '본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)'으로 보상해야 하는지, 보험사가 환급분 제외를 설명하지 않았으면 그 내용을 주장할 수 없는지가 다퉈졌다.

사실관계

1원고는 2016. 10. 12. 배우자를 피보험자로 하는 보험에 가입했다. 갱신형 질병입원의료비 담보(가입금액 5,000만 원)는 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%와 비급여의 80%를 보상한다고 정했다.
2피보험자는 암으로 입원치료를 받으며 위험분담제에 따라 투여되는 면역항암제를 처방받았고, 제약회사로부터 약값 일부를 환급받았다.
3원고는 2022. 2. 3. ~ 7. 8. 진료비 중 보험금이 36,243,370원인데 18,981,777원만 받았다며, 차액 17,261,593원 중 일부인 14,151,154원을 청구했다. 보험사는 환급분을 빼면 추가로 줄 돈은 2,604,961원뿐이라고 했다.
41심(서울중앙지방법원 2023. 5. 16. 선고 2022가단5260084)은 14,151,154원 전부를 인용했고 보험사가 항소했다.

법원의 판단

11심은 위험분담제 환급금이 제약사와 환자 사이의 보상계약에서 생기는 현금으로 요양급여와 무관하고, 약관에 환급분을 보상에서 뺀다는 명시가 없으며, 설명도 없었으니 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 보았다. 의료비 분담금이 아니어서 이득금지원칙도 적용되지 않는다고 했다.
2항소심은 약관이 본인부담금을 '본인이 실제로 부담한 금액'으로 명시하고 있어 최종적으로 피보험자가 실제 지출한 금액을 뜻하고, 환급분은 종국적으로 제약회사가 부담하는 비용이라 피보험자의 부담으로 볼 수 없다고 했다.
3실손의료보험은 손해보험 성격도 가지므로 실손보상 · 이득금지 원칙을 고려해야 하고, 환급분까지 보상하면 해당 약제를 많이 쓸수록 추가 이득이 생긴다고 했다. 환급형은 환급 여부 · 비율이 미리 정해져 있어 피보험자에게 예상 못 한 불이익도 아니라고 했다.
4요양급여가 현물급여라 현금 환급금은 별개 급여라는 원고 주장은, '요양급여 중 본인부담금'은 '요양급여비용 중 본인부담금'으로 읽는 것이 자연스럽다며 배척했다.
5실손보험으로 실비를 넘는 이득을 얻을 수 없다는 것은 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 사항이고 문언도 명확하므로 설명의무 대상이 아니라고 했다.

결론

보험사 항소 일부 인용 — 1심 중 2,604,961원을 넘는 부분 취소, 피고는 2,604,961원과 지연손해금을 지급하라. 대법원 2024다223949(2024. 7. 11.)에서 상고기각으로 확정됐다.

실무에서 보는 것

위험분담제 환급분은 실손 입원의료비 보상대상이 아니라는 결론이 대법원에서 확정됐다(2024다223949). 1심처럼 반대로 본 하급심은 이 판결로 정리됐다.
보험사가 다툼 없이 인정한 차액(환급분 제외 계산)은 지급하라고 했다 — 다툼이 환급분에만 있었기 때문이다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다(이 사건은 상고기각으로 확정). 같은 쟁점이라도 약관에 '실제로 부담한 금액' 문구가 없는 옛 약관이면 해석이 갈릴 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명의무)
약관의 규제에 관한 법률 제5조
국민건강보험법 제41조(요양급여)
대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다28245 판결
대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결(이 사건 상고심)

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근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나29897