판례 · 결정례대법원 판례후유장해

장해 평가 기준판의 선택과 기왕증 감액 약관

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다426102007. 10. 11

한 줄 결론파기환송 — 피보험자(원고) 승소 방향. 제1판 기준 감정은 증거로 쓸 수 없고, 감액 약관이 없으면 기왕증 감액은 안 된다.

실무 포인트장해 평가는 어느 기준판을 썼는지부터 확인한다. 기왕증 감액은 약관 조항의 유무가 갈림길이다.

보상 결과 · 후유장해 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)

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쟁점

경추 운동범위 기준이 판마다 다른 AMA 지침 중 어느 판을 써야 하는지, 기왕증 감액 약관이 있으면 감액할 수 있는지.

사실관계

1생명보험회사의 상품에 든 피보험자(원고)가 재해를 입어 경추부에 운동장해가 남았다. 약관의 장해등급분류표는 "척추에 심한 운동장해를 영구히 남겼을 때"(2종류 이상 운동이 생리적 범위의 1/4 이하)를 제3급 제9항, "뚜렷한 운동장해"(1/2 이하)를 제4급 제15항으로 정했다.
21심 신체감정의는 미국의사협회(A.M.A.) 장해평가지침 제1판(경추 정상범위: 전후 굽히기 각 30도, 좌우 굽히기 각 40도, 좌우 회전 각 30도)을 기준으로 원고의 운동범위를 전후 · 좌우 굽히기 · 회전 각 10도로 감정했다. 제2판은 45 · 45 · 80도, 제4 · 5판은 앞 50 · 뒤 60 · 좌우 45 · 회전 80도로 정상범위가 훨씬 넓다.
3감정의는 사실조회 회신에서 제2판 이후 기준을 적용하면 원고가 1/4 이하 제한(제3급)에 해당한다고 답했다. 원고는 제1판 이외의 판을 기준으로 판정해야 한다고 주장했고, 보험회사(피고)도 제2~5판 기준 재감정을 신청했다.
4원심은 제1판 기준으로 제4급 제15항이라 보았고, 나아가 제2판 · 제4판을 적용하더라도 경추부 수상 전력 · 퇴행성 변화라는 기왕증을 고려하면 재해로 남은 장해는 일부라며 제3급을 부정했다. 원고가 상고했다.

법원의 판단

1자유심증주의는 법관의 자의적 판단을 허용하는 것이 아니다. 보험계약 · 약관에는 경추 정상 운동범위의 측정방법 · 기준 · 도구에 관한 규정이 없었고, 2001. 3. 29. 개정된 피고의 약관 해설과 다른 보험회사 약관도 A.M.A. 제4판을 기준으로 하며, 산재보험법 시행규칙 [별표 3]의 경추 표준 운동각도는 제2판과 같다.
2가장 오래됐고 경추 정상범위를 매우 제한적으로 인정하며 현재 국내 통용 기준과도 거리가 있는 제1판은 합리적 · 객관적 증거자료라고 볼 수 없다. 이를 증거로 채택해 제4급이라 단정한 원심은 채증법칙 위반 · 심리미진이다.
3상해보험은 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미쳤더라도 사고와 상해 · 후유장해 사이에 인과관계가 있으면 약정대로 보험금을 지급해야 한다. 다만 "계약 체결 전 존재한 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다"는 약관 조항이 있을 때에 한해 감액할 수 있다.
4이 사건 약관에 그런 조항이 있다는 자료가 없으므로, 경추부 퇴행성 변화 등 기왕증이 있더라도 장해등급을 강등하거나 장해연금 · 장해급여금을 감액할 수 없다. 기왕증을 들어 제3급을 부정한 원심은 상해보험 법리를 오해했다.

결론

파기환송 — 피보험자(원고) 승소 방향. 제1판 기준 감정은 증거로 쓸 수 없고, 감액 약관이 없으면 기왕증 감액은 안 된다.

실무에서 보는 것

장해 평가서를 받으면 어느 기준(AMA 몇 판, 약관 별표, 맥브라이드)으로 측정했는지부터 본다. 정상범위가 판마다 달라 같은 측정값으로도 등급이 갈린다.
기왕증 감액은 약관에 감액 조항이 있느냐가 갈림길이다. 조항이 있으면 감액 가능(2002다564 · 2004다52033), 없으면 인과관계만 있으면 전액(2000다18752). 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.
2007년 판결이라 당시 생명보험 장해등급분류표(급수제) 기준이다. 지금의 지급률 표준약관은 문언이 다르다.

근거 조문 · 참조 판례

민사소송법 제202조(자유심증주의)
상법 제737조(상해보험자의 책임) · 민법 제105조(임의규정)
대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결 · 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 · 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.