제3조 보장종목별 보상내용

조문 원문

풀이

• 1(1) 상해비급여 · (2) 질병비급여: 산정특례 질환 외 치료의 비급여의료비(비급여 MRI 제외)를 제5조(보험가입금액 한도 등)의 연간 한도 안에서 보상한다. 입원은 비급여 의료비(병실료 제외)의 50% 이고, 종합병원을 제외한 의료기관(병원 · 의원급)의 비급여는 1회당 300만원이 한도다. 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50% 를 1일 평균 10만원 한도로, 통원은 1일당 비급여 의료비에서 <표1> 공제금액(5만원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 연간 100일 한도로 보상한다. 감면 의료비 처리는 특약1 과 같다.
• 2계약이 끝나도 계속 중인 입원은 종료일 다음 날부터 180일, 계속 중인 통원은 180일 이내 최대 90일까지 보상하고, 자동갱신 · 같은 회사 재가입이면 기간이 이어진 것으로 본다. 건강보험 · 의료급여를 적용받지 못한 경우는 비급여 항목 실제 부담액(통원은 공제 후)의 40%, 본인 장기의 기능회복을 위한 장기 적출 · 이식 비용도 같은 방식이다. 특약1 과 달리 통원 단위가 "1회"가 아니라 "1일"이다.
• 3(3) 비급여 자기공명영상진단: 산정특례 질환 외 상해 · 질병의 치료 목적 MRI 비급여(조영제 · 판독료 포함)에서 공제금액(1회당 5만원과 50% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 연간 200만원 이내에서 보상한다. 한 번의 통원 · 입원에서 두 부위 이상이나 같은 부위를 두 번 이상 찍으면 각각 1회로 보고, ⑥ 은 계속 중인 치료를 보험계약 종료일부터 180일까지(종료일은 제외) 잔여 금액 한도로 보상한다.
• 4숫자와 문언은 국내 실손 특약2 의 제3조와 같다. 해외여행 특약이라는 점은 제1조의 원인 요건과 제4조의 외국 의료기관 제외에서 드러난다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1짧은 여행 계약에서 귀국 후 치료는 대개 보험기간이 끝난 뒤다. 이 조문은 "치료를 받던 중" 계약이 끝난 경우의 계속 입원 · 통원만 정하고 귀국 후 처음 시작한 치료를 따로 정하지 않는다. 기본형 해외여행 실손 제3조 국내(급여) 항목의 보험기간 1년 미만 계약에 관한 기간 규정이 이 특약에 준용되는지는 문언이 직접 답하지 않으므로, 보상기간은 그 계약의 약관 문언으로 확인해야 한다.
• 2공제금액이 5만원 · 50% 여서 통원 비급여가 10만원 미만이면 지급액이 없거나 매우 적다. 여행 후 가벼운 외래 치료를 청구했다가 공제로 지급액이 거의 없다는 민원이 이 문언에서 나온다.
• 3병 · 의원 입원의 "1회당 300만원" 한도는 종합병원이 아닌 곳에서 비급여 수술 · 시술로 입원할 때 걸린다. "1회"의 셈법은 퇴원 없이 계속되는 입원을 1회로 보는 (3) 의 정의와 함께 읽히고, 해당 병원이 종합병원인지도 확인 대상이다.

자주 묻는 질문

Q. 여행 후 국내 병원 통원 비급여가 8만원이면 비중증 특약에서 얼마가 나오나요?

이 조문의 <표1>은 통원 1일당 공제금액을 5만원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액으로 정한다. 보장대상 의료비가 8만원이면 50% 인 4만원보다 5만원이 크므로 5만원을 뺀 나머지가 계산 대상이다. 실제 지급액은 통원 한도(제5조 ③)와 면책 항목 제외 여부에 따라 달라진다.

Q. 비중증 특약으로 비급여 MRI 는 얼마까지 되나요?

이 조문 (3) 의 표에 따르면 연간 200만원 이내에서 보상하고, 1회당 공제금액은 5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액이다. 두 부위를 찍으면 각각 1회로 보아 공제가 따로 적용된다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 진료비 세부내역서
• 자기부담금
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 전액본인부담 (100/100)
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 여행자보험 보장 범위 · 면책 · 항공기 지연 등 분쟁조정사례 5건

  금감원 소비자 유의 · 2026. 07. 12