제3조 보장종목별 보상내용

조문 원문

풀이

• 1(1) 상해비급여 · (2) 질병비급여: 산정특례 질환 치료의 비급여의료비(3대 비급여 제외)를 제5조(보험가입금액 한도 등)의 연간 한도 안에서 보상한다. 입원은 비급여 의료비(비급여 병실료 제외)의 70%, 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50% 를 1일 평균 10만원 한도로, 통원은 1회당 비급여 의료비에서 <표1> 공제금액(3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 연간 100회 한도로 보상한다. 감면을 받았으면 감면 후 실제 부담액이 기준이되, 감면액이 본인 · 가족의 근로소득에 포함됐거나 국가유공자 · 독립유공자 예우법에 따른 감면이면 감면 전 금액으로 계산한다.
• 2상해 종목 ② 는 유독가스 · 유독물질의 우연한 일시 중독을 상해에 넣고 상습 흡입 · 세균성 식중독은 뺀다. ③④ 는 계약이 끝나도 계속 중인 입원은 종료일 다음 날부터 180일, 계속 중인 통원은 180일 이내 최대 90회까지 보상한다는 규정이고, ⑤ 는 자동갱신 · 같은 회사 재가입이면 기간이 이어진 것으로 보아 ③④ 를 적용하지 않는다. ⑥⑦ 은 같은 날 같은 병원의 외래 + 처방을 1회로, 하루 두 번 같은 목적의 통원을 1회로 센다는 것이다. ⑧ 은 건강보험 · 의료급여를 적용받지 못한 경우 비급여 항목 실제 부담액의 40%, ⑨ 는 본인 장기의 기능회복을 위한 장기 적출 · 이식 비용이다.
• 3(3) 3대비급여: 산정특례 질환의 치료로 받은 근골격계 이학요법 · 체외충격파(연 350만원 · 50회), 주사료(연 250만원 · 50회), 자기공명영상진단(연 300만원)을 각각 "실제 부담액 − 공제금액(1회당 3만원과 30% 중 큰 금액)"으로 보상한다. 이학요법 · 체외충격파는 합산 최초 10회 뒤에는 객관적 검사결과로 호전이 확인된 경우에만 10회 단위로 이어지고, 합의가 안 되면 종합병원 전문의인 제3자 의견에 따를 수 있으며 비용은 회사가 낸다. ⑦ 은 계속 중인 치료를 보험계약 종료일부터 180일까지(종료일은 제외) 잔여 금액 · 횟수 한도로 보상한다.
• 4문언과 숫자는 국내 실손 특약1 의 제3조와 같다. 해외여행 실손이라는 점은 제1조의 원인 요건(해외여행 중 생긴 상해 · 질병)과 제4조의 외국 의료기관 제외에서 드러나고, 이 조문의 셈법은 국내 치료에 그대로 적용된다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1해외여행 보험은 여행 기간이 짧은 경우가 많아, 귀국 후 국내 치료가 대부분 보험기간이 끝난 뒤에 이뤄진다. 이 조문 ③④ 는 "치료를 받던 중" 계약이 끝난 경우의 계속 중인 입원 · 통원을 180일까지 보상한다고 정할 뿐, 귀국 후 처음 치료를 시작한 경우를 따로 정하지 않는다. 기본형 해외여행 실손 제3조의 국내(급여) 항목에는 보험기간 1년 미만 계약에 대한 별도의 기간 규정이 있으므로, 이 특약에 그 규정이 준용되는지를 포함해 보상기간은 그 계약의 약관 문언으로 확인해야 한다.
• 23대비급여의 "10회 이후 호전 확인"은 국내 실손과 같은 다툼 지점이다. ROM · 통증척도 · MMT 등 객관적 검사결과 없이 "호전 중" 소견만 있으면 지급이 보류되고, 금감원의 체외충격파 분쟁조정기준(fss-2026-06-24-eswt-dispute-standard)이 같은 맥락의 판단 틀이다.
• 3건강보험을 적용받지 못한 진료의 40% 규정(⑧)에 대해 금융분쟁조정위원회(fss-2010-69)는 상조회가 대신 낸 치료비도 40% 지급 대상으로 보되 건보 본인부담상한 환급금은 제외했다. ⑧ 이 가리키는 국민건강보험법 제53조 · 제54조(급여 제한 · 정지) 사유가 걸린 상태에서 귀국 후 치료받은 경우처럼 건강보험 적용 여부가 문제 되면 이 규정이 거론될 수 있다.

자주 묻는 질문

Q. 여행자보험 기간이 끝났는데 입원 중이면 계속 보상되나요?

이 조문 ③ 은 입원해 치료받던 중 계약이 끝나도 계속 중인 입원을 종료일 다음 날부터 180일까지 보상한다고 정하고, ④ 는 계속 중인 통원을 180일 이내 최대 90회까지로 정한다. 한도는 제5조 ④ 에 따라 직전까지 쓴 금액 · 횟수를 뺀 잔여분이다.

Q. 중증 비급여 특약의 입원 · 통원 보상비율은 어떻게 되나요?

이 조문의 표는 입원 비급여 의료비(병실료 제외)의 70%, 상급병실료 차액은 50%(1일 평균 10만원 한도), 통원은 1회당 비급여 의료비에서 3만원과 30% 중 큰 금액을 뺀 금액(연 100회 한도)으로 정한다. 3대 비급여는 항목별 공제 · 한도가 따로 있다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 의료자문
• 동시감정 · 제3자 판정
• 자기부담금
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 관리급여 · 도수치료
• 전액본인부담 (100/100)
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

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