고액암 · 특정암에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

별표의 범위. 고액암 · 특정암에 어떤 코드가 드는지는 상품 별표만이 정한다. 같은 회사라도 판매 시기에 따라 달라 보험증권 발행일 기준 약관을 본다. 진단확정 요건. 대법원 2020다234538 은 고액암 진단확정에도 약관의 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용되고, 이비인후과 전문의의 진단만으로는 부족하다고 봤다. 원발 · 전이. 고액암이 특정 부위로 정의돼 있으면 전이 부위가 그 부위여도 원발부위 기준 문구에 따라 판단이 달라진다.

고액암 · 특정암 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 별표의 코드 목록과 진단서 코드 · 병리결과지 조직형을 대조한다. 3. 진단한 의사의 전문 과목과 약관의 진단 주체 요건을 비교한다. 4. 일반암 · 유사암 · 고액암 담보가 함께 있으면 각각의 지급 요건과 중복 지급 여부를 약관에서 확인한다. 5. 진단확정일(결과보고일)과 보장개시일 · 감액기간을 비교한다.

용어 사전진단비 · 질병

고액암 · 특정암

고액암 뜻 · 고액암 진단비 · 특정암 진단비 · 고액암 종류

일반암보다 큰 금액을 주려고 상품이 별표로 따로 정한 암의 묶음이다. 표준약관 용어가 아니어서 어떤 암이 들어가는지는 가입한 상품의 별표로만 확인할 수 있다.

고액암 · 특정암은 표준약관이 정의하는 말이 아니다. 상품마다 별표에 KCD 코드 범위를 적어 어떤 암을 넣을지 정하므로, 같은 이름의 담보라도 회사 · 판매 시기에 따라 범위가 다르다. 이 사전은 특정 코드가 고액암에 드는지를 단정하지 않는다.

진단확정 요건은 일반암과 같은 틀을 쓰는 경우가 있다. 대법원은 고액암 진단확정에도 약관의 병리 · 진단검사의학 전문의 요건이 적용되고, 이비인후과 전문의의 진단만으로는 부족하다고 봤다.

실무에서는 별표의 코드 목록, 진단서 코드, 병리결과지의 조직형이 서로 맞는지를 본다. 원발부위 기준 문구가 있으면 전이 부위가 아니라 원발부위로 판단한다.

실무에서 다퉈지는 지점

1별표의 범위. 고액암 · 특정암에 어떤 코드가 드는지는 상품 별표만이 정한다. 같은 회사라도 판매 시기에 따라 달라 보험증권 발행일 기준 약관을 본다.
2진단확정 요건. 대법원 2020다234538 은 고액암 진단확정에도 약관의 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용되고, 이비인후과 전문의의 진단만으로는 부족하다고 봤다.
3원발 · 전이. 고액암이 특정 부위로 정의돼 있으면 전이 부위가 그 부위여도 원발부위 기준 문구에 따라 판단이 달라진다.
4병리상 양성. 대법원 2018다203395 는 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 고액암도 같은 진단확정 구조를 쓰면 같은 결론이 된다.

확인할 것

가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
별표의 코드 목록과 진단서 코드 · 병리결과지 조직형을 대조한다.
진단한 의사의 전문 과목과 약관의 진단 주체 요건을 비교한다.
일반암 · 유사암 · 고액암 담보가 함께 있으면 각각의 지급 요건과 중복 지급 여부를 약관에서 확인한다.
진단확정일(결과보고일)과 보장개시일 · 감액기간을 비교한다.

근거 · 원문

대법원 2020다234538 (고액암 진단확정 요건)

자주 묻는 질문

Q. 고액암 · 특정암이란 무엇인가요?: 일반암보다 큰 금액을 주려고 상품이 별표로 따로 정한 암의 묶음이다. 표준약관 용어가 아니어서 어떤 암이 들어가는지는 가입한 상품의 별표로만 확인할 수 있다.
Q. 고액암 · 특정암에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 별표의 범위. 고액암 · 특정암에 어떤 코드가 드는지는 상품 별표만이 정한다. 같은 회사라도 판매 시기에 따라 달라 보험증권 발행일 기준 약관을 본다. 진단확정 요건. 대법원 2020다234538 은 고액암 진단확정에도 약관의 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용되고, 이비인후과 전문의의 진단만으로는 부족하다고 봤다. 원발 · 전이. 고액암이 특정 부위로 정의돼 있으면 전이 부위가 그 부위여도 원발부위 기준 문구에 따라 판단이 달라진다.
Q. 고액암 · 특정암 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 별표의 코드 목록과 진단서 코드 · 병리결과지 조직형을 대조한다. 3. 진단한 의사의 전문 과목과 약관의 진단 주체 요건을 비교한다. 4. 일반암 · 유사암 · 고액암 담보가 함께 있으면 각각의 지급 요건과 중복 지급 여부를 약관에서 확인한다. 5. 진단확정일(결과보고일)과 보장개시일 · 감액기간을 비교한다.