교통사고 뒤 경추 인공디스크 치환술 진료비 8,180,000원 — 진료수가분쟁심의회 반환 결정대로 병원이 8,351,870원 반환(대법원에서 파기)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2008. 5. 9. 선고 2007나217942008. 05. 09

한 줄 결론병원의 항소 기각, 항소심에서 낸 보험회사 반소 인용 — 병원은 8,351,870원과 2006. 5. 21.부터 2007. 11. 30.까지 연 5%, 그 다음날부터 연 20%의 지연손해금을 지급.

실무 포인트※ 상급심(2008다41574)에서 결론이 바뀌었다. 항소심은 진료수가분쟁심의회 결정이 합리적이라는 이유로 반환을 명했지만, 대법원은 결정 통지 후 30일 안에 소를 내면 결정은 구속력이 없고 진료비가 부당이득인지는 민사소송의 증명책임에 따라 따로 심리해야 한다고 했다.

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쟁점

교통사고 피해자가 경추 · 요추 추간판탈출증으로 병원에서 인공디스크 치환술과 골융합술을 받고, 가해차량 보험회사가 피해자에게 준 돈으로 진료비 8,180,000원을 냈다. 보험회사는 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구했고, 심의회는 병원이 그중 7,550,000원을 반환하고 심사수수료를 내라고 결정했다. 병원은 기왕증 치료라 심사대상이 아니고 치료에 필요한 범위였다며 반환채무 부존재 확인을 구했다.

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사실관계

1피해자는 2005. 10. 14. 보험회사의 피보험차량으로 인한 교통사고로 경추부 · 요추부 추간판탈출증을 입고 2005. 11. 8. 병원에 입원해 2005. 11. 9. 경추부 추간판탈출증(경추 3/4, 4/5번간)에 대한 인공디스크 치환술과 골융합술을 받고 2005. 11. 16. 퇴원했다.
2보험회사는 2005. 11. 17. 피해자에게 진료비 상당 보험금 8,183,200원을 지급했고, 피해자는 2005. 11. 23. 그중 8,180,000원을 병원에 냈다. 보험회사는 또 병원의 진료수가 청구 2,564,140원에 대해 2005. 12. 21. 2,479,530원을 지급했다.
3보험회사의 심사청구에 심의회는 2006. 4. 28. 병원이 진료비 중 7,550,000원과 지연손해금을 반환하고 2006. 5. 20.까지 심사수수료 801,870원을 지급하라고 결정했다. 병원은 반환채무 부존재 확인을 구했으나 1심에서 졌고, 항소심에서 보험회사가 반소를 냈다.

법원의 판단

1진료수가기준은 보험금 · 가불금을 받았거나 받을 교통사고 환자가 의료기관에 진료비를 내는 경우에도 적용되므로(제3조 제1항 제2호), 보험금으로 낸 이 진료비도 심의회 심사대상이다.
2기왕증 진료비는 진료수가기준 제5조 제2항 제2호 본문에 따라 진료수가에서 제외되므로, 병원 주장대로 기왕증 치료였다면 지급하지 말아야 할 보험금이 지급된 것이라 오히려 진료비 전체를 반환해야 한다.
37,550,000원 부분이 이 사고로 입은 경추부 추간판탈출증 치료에 꼭 필요하고 상당한 범위라는 증거가 부족하고, 심의회의 구성 · 운영 · 심의절차 등에 비추어 심사결정은 합리적이라고 봤다. 따라서 병원은 법률상 원인 없이 8,351,870원의 이익을 얻었다.

결론

병원의 항소 기각, 항소심에서 낸 보험회사 반소 인용 — 병원은 8,351,870원과 2006. 5. 21.부터 2007. 11. 30.까지 연 5%, 그 다음날부터 연 20%의 지연손해금을 지급.

실무에서 보는 것

상급심: 대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574 — 원심판결 파기환송(상급심 판결 주문 기준). 심의회 심사결정은 행정처분이 아니고, 통지받고 30일 안에 결정과 양립할 수 없는 소를 내면 구속력이 없어지므로, 진료비가 부당이득인지는 결정의 당부가 아니라 실체를 심리해 판단해야 한다고 봤다(부당이득반환에서 손해 발생의 증명책임은 반환을 구하는 쪽).
교통사고 환자가 보험금으로 낸 진료비도 진료수가 심사대상이 될 수 있다는 판단은 항소심에서 나왔다.
자동차보험 진료수가에서 기왕증 치료비는 제외된다(진료수가기준 제5조 제2항 제2호).
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

자동차손해배상 보장법(당시) 제17조(심의회 심사결정의 효력)
자동차보험진료수가에 관한 기준 제3조 제1항 제2호 · 제5조 제2항 제2호
민법 제741조(부당이득)

근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2008. 5. 9. 선고 2007나21794