교통사고 경추 추간판 탈출증 진료비 — 진료수가분쟁심의회 반환 결정에 30일 안에 소송하면 구속력 없고, 자보수가 기준은 치료비의 절대 기준이 아니다(파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 415812008. 10. 23

한 줄 결론파기환송 — 병원에 진료비 반환과 심사수수료 지급을 인정한 원심 전부를 깨고 다시 심리하게 했다.

실무 포인트이 판결은 심의회 결정이 합리적이라는 사정만으로 병원에 진료비 반환을 명할 수 없다고 봤다. 자동차보험진료수가 기준은 진료비 분쟁을 막기 위한 기준일 뿐 치료비 손해액의 절대 기준이 아니라고 했다.

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쟁점

교통사고 환자가 가해 쪽 보험회사에서 받은 보험금으로 병원에 진료비 8,180,000원을 냈다. 자동차보험진료수가분쟁심의회가 병원에 그중 7,550,000원 반환과 심사수수료 801,870원 지급을 결정하자, 병원은 그 채무가 없다는 확인을, 보험회사는 반소로 부당이득 반환을 구했다.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1교통사고 환자는 경추부 추간판 탈출증으로 병원(원고)에서 치료받고, 가해자의 보험회사(피고)에서 받은 보험금으로 진료비 8,180,000원을 병원에 냈다.
2심의회는 병원이 그중 7,550,000원과 지연손해금을 보험회사에 반환하고 심사수수료 801,870원을 지급하라고 결정했다. 병원은 통지받은 날부터 30일 안에 반환채무가 없다는 확인을 구하는 소를 냈고, 보험회사는 반소로 반환을 구했다.
3원심은 진료비가 심의회 심사대상이고 치료에 꼭 필요하고 상당한 범위라는 증거가 부족하며 심사결정이 합리적이라며, 병원 청구를 기각하고 반소를 받아들였다.

법원의 판단

1대법원은 심의회 결정이 행정처분이 아니므로 기간 안에 소를 내면 결정은 구속력이 없고, 진료비가 부당이득인지는 그 실체를 심리해 판단해야 한다고 했다.
2부당이득 반환 청구에서 손해 발생의 증명책임은 청구하는 쪽에 있고, 금전채무부존재 확인 소송에서도 채권자가 요건사실을 증명해야 한다고 했다. 환자가 보험금으로 치료비를 갚은 이상, 보험금을 편취했고 병원이 그 사실에 악의 · 중과실이었다는 특별한 사정이 있어야 부당이득이 된다고 보았다.
3진료수가 기준은 교통사고 환자 진료를 보장하고 진료비 분쟁을 막기 위한 기준이고, 치료비는 부상 정도 · 치료 내용 · 보편적 진료비 수준 등을 고려해 합리적으로 산정해야 한다고 했다(2002다63411 · 2004다47895). 심사수수료도 결정만으로 부당이득이 되지 않는다고 했다.

결론

파기환송 — 병원에 진료비 반환과 심사수수료 지급을 인정한 원심 전부를 깨고 다시 심리하게 했다.

실무에서 보는 것

이 판결은 심의회 결정에 기간 안에 소송으로 불복하면 결정 내용이 아니라 실체(치료 필요성 · 편취 여부)를 다시 따진다고 봤다. 심평원 심사결과에 대한 합의 의제가 문제 된 2017다268326과는 절차가 다르다.
2016년 이전 판결이라 당시 법령 기준이다(구 자배법 제17조 — 현행 제21조). 치료 필요성 판단은 진료 기록과 감정에 따라 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

구 자동차손해배상보장법(2008. 3. 28. 개정 전) 제17조 제2항(현행 제21조 제2항 참조)
구 자동차손해배상보장법 제13조 · 제16조 제1항(현행 제15조 · 제20조 제1항 참조)
민법 제741조(부당이득)
대법원 2003. 2. 14. 선고 2002다63411 판결
대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다47895 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581