자동차보험 진료수가 · 지급보증에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

지급의사 통지를 하지 않거나 철회하는 경우. 과실 · 면책 다툼이 있으면 보험회사가 지급의사 “없음”이나 한도를 통지하고, 그 뒤 진료비는 환자에게 청구된다. 통지 내용과 사유를 서면으로 받아 두는 것이 다음 단계의 출발점이다. 소송에서의 치료비. 대법원 2016다265511 은 자동차보험 진료수가 기준이 보험회사 등과 의료기관 사이 진료비 분쟁을 막기 위한 기준이어서 소송에서는 일응의 기준일 뿐 절대적 기준이 아니라고 봤다. 건강보험으로 돌릴 수 있는가. 대법원 2016다258209 는 요양급여 신청 없이 자동차보험으로 치료받았다면 나중에 그 치료비를 반환했어도 건강보험공단에 요양급여비용을 청구할 수 없다고 봤다.

자동차보험 진료수가 · 지급보증 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 해당 조문과 증권의 담보 · 특약 구성을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 조문 번호와 지급기준(별표)이 다르고, 특약이 보통약관을 바꾼다. 2. 병원 원무과에 보험회사의 지급보증(지급의사 통지) 여부와 한도를 확인한다. 3. 지급보증이 거절되면 사유를 서면으로 받고, 자기신체사고 · 자동차상해 등 내 보험 담보로 돌릴 수 있는지 본다. 4. 비급여 항목이 자동차보험 진료수가로 인정되는지 병원 · 보험회사 양쪽에 확인한다. 5. 경상환자로 장기 치료가 필요하면 검토 절차의 제출 서류와 기한을 먼저 확인한다(경상환자 치료 절차 항목).

용어 사전자동차 · 배상책임

자동차보험 진료수가 · 지급보증

자보 수가 · 자동차보험 진료비 · 지불보증 · 지급보증 · 자보 지급보증

자동차보험 진료수가는 교통사고 환자를 치료한 병원이 보험회사에 청구하는 진료비 기준이고, 지급보증은 보험회사가 그 진료비를 내겠다는 뜻과 한도를 병원에 알리는 것이다. 표준약관 제26조 제6항이 통지를 정한다.

교통사고 환자는 병원 창구에서 진료비를 직접 내지 않고 보험회사가 병원에 지급하는 구조가 일반적이다. 자동차보험 표준약관 제26조 제6항은 대인배상 · 자기신체사고 · 무보험자동차상해에서 보험회사가 청구를 받거나 사고를 알게 되면 피해자를 진료하는 의료기관에 자동차보험 진료수가의 지급의사 유무와 지급한도 등을 통지한다고 쓴다.

가지급금 조항(제28조 · 제32조)도 자동차보험 진료수가는 전액, 그 밖의 보험금은 약관에 따라 지급할 금액의 50%를 가지급한다고 해 진료비를 따로 다룬다.

대법원은 자동차보험 진료수가 기준이 보험회사와 의료기관 사이 진료비 분쟁을 막기 위한 기준이어서 소송에서는 치료비 손해 산정의 일응의 기준일 뿐이라고 봤다(2016다265511). 자동차보험으로 치료받은 뒤 나중에 건강보험으로 바꿔 청구할 길은 없다고 본 판결도 있다(2016다258209).

약관 · 법령에서

자동차보험 표준약관(개인용 기준, 2026-08-28 개정, 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 2026-08-28 개정본) 제26조(청구 절차 및 유의 사항) 제6항

⑥ ｢대인배상Ⅰ｣, ｢대인배상Ⅱ｣, ｢자기신체사고｣, ｢무보험자동차에 의한 상해｣에서 보험회사는 피보험자 또는 손해배상청구권자의 청구가 있거나 그 밖의 원인으로 보험사고가 발생한 사실을 알았을 때에는 피해자 또는 손해배상청구권자를 진료하는 의료기관에 그 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사 유무 및 지급한도 등을 통지합니다.

자동차보험 표준약관(개인용 기준, 2026-08-28 개정, 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 2026-08-28 개정본) 제28조(가지급금의 지급) 제1항 · 제32조(가지급금의 지급) 제1항

제28조 ① 피보험자가 가지급금을 청구한 경우 보험회사는 이 약관에 따라 지급할 금액의 한도에서 가지급금(자동차보험 진료수가는 전액, 진료수가 이외의 보험금은 이 약관에 따라 지급할 금액의 50%)을 지급합니다.

제32조 ① 손해배상청구권자가 가지급금을 청구한 경우 보험회사는 ｢자동차손해배상보장법｣ 또는 ｢교통사고처리특례법｣ 등에 의해 이 약관에 따라 지급할 금액의 한도에서 가지급금(자동차보험 진료수가는 전액, 진료수가 이외의 손해배상금은 이 약관에 따라 지급할 금액의 50%)을 지급합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

1지급의사 통지를 하지 않거나 철회하는 경우. 과실 · 면책 다툼이 있으면 보험회사가 지급의사 “없음”이나 한도를 통지하고, 그 뒤 진료비는 환자에게 청구된다. 통지 내용과 사유를 서면으로 받아 두는 것이 다음 단계의 출발점이다.
2소송에서의 치료비. 대법원 2016다265511 은 자동차보험 진료수가 기준이 보험회사 등과 의료기관 사이 진료비 분쟁을 막기 위한 기준이어서 소송에서는 일응의 기준일 뿐 절대적 기준이 아니라고 봤다.
3건강보험으로 돌릴 수 있는가. 대법원 2016다258209 는 요양급여 신청 없이 자동차보험으로 치료받았다면 나중에 그 치료비를 반환했어도 건강보험공단에 요양급여비용을 청구할 수 없다고 봤다.
4진료비 해당액의 책임보험금. 대법원 2022다246146 은 부상 손해액이 진료수가 기준 진료비보다 적으면 진료비 해당액이 책임보험금이 되는 시행령 단서의 적용요건을 따로 심리해야 한다고 봤고, 2013다47446 · 2016다267890 은 이 진료비 해당액이 피해자 과실과 무관하게 보장된다는 점을 확인했다.
5장기 치료 검토. 경상환자(12~14급)가 일정 기간을 넘겨 치료하려면 치료 필요성 검토 절차를 거치도록 2026년 9월 절차가 바뀌었다(금감원 2026-09-02 자료).

확인할 것

가입한 약관의 해당 조문과 증권의 담보 · 특약 구성을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 조문 번호와 지급기준(별표)이 다르고, 특약이 보통약관을 바꾼다.
병원 원무과에 보험회사의 지급보증(지급의사 통지) 여부와 한도를 확인한다.
지급보증이 거절되면 사유를 서면으로 받고, 자기신체사고 · 자동차상해 등 내 보험 담보로 돌릴 수 있는지 본다.
비급여 항목이 자동차보험 진료수가로 인정되는지 병원 · 보험회사 양쪽에 확인한다.
경상환자로 장기 치료가 필요하면 검토 절차의 제출 서류와 기한을 먼저 확인한다(경상환자 치료 절차 항목).

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 자동차보험 진료수가 · 지급보증이란 무엇인가요?: 자동차보험 진료수가는 교통사고 환자를 치료한 병원이 보험회사에 청구하는 진료비 기준이고, 지급보증은 보험회사가 그 진료비를 내겠다는 뜻과 한도를 병원에 알리는 것이다. 표준약관 제26조 제6항이 통지를 정한다.
Q. 자동차보험 진료수가 · 지급보증에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 지급의사 통지를 하지 않거나 철회하는 경우. 과실 · 면책 다툼이 있으면 보험회사가 지급의사 “없음”이나 한도를 통지하고, 그 뒤 진료비는 환자에게 청구된다. 통지 내용과 사유를 서면으로 받아 두는 것이 다음 단계의 출발점이다. 소송에서의 치료비. 대법원 2016다265511 은 자동차보험 진료수가 기준이 보험회사 등과 의료기관 사이 진료비 분쟁을 막기 위한 기준이어서 소송에서는 일응의 기준일 뿐 절대적 기준이 아니라고 봤다. 건강보험으로 돌릴 수 있는가. 대법원 2016다258209 는 요양급여 신청 없이 자동차보험으로 치료받았다면 나중에 그 치료비를 반환했어도 건강보험공단에 요양급여비용을 청구할 수 없다고 봤다.
Q. 자동차보험 진료수가 · 지급보증 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 해당 조문과 증권의 담보 · 특약 구성을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 조문 번호와 지급기준(별표)이 다르고, 특약이 보통약관을 바꾼다. 2. 병원 원무과에 보험회사의 지급보증(지급의사 통지) 여부와 한도를 확인한다. 3. 지급보증이 거절되면 사유를 서면으로 받고, 자기신체사고 · 자동차상해 등 내 보험 담보로 돌릴 수 있는지 본다. 4. 비급여 항목이 자동차보험 진료수가로 인정되는지 병원 · 보험회사 양쪽에 확인한다. 5. 경상환자로 장기 치료가 필요하면 검토 절차의 제출 서류와 기한을 먼저 확인한다(경상환자 치료 절차 항목).

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