무릎 줄기세포 주사 · 전립선결찰술 — 복지부 고시 치료대상(KL 2~3 · ICRS 3~4등급, 50세 이상 · 100cc 미만 등)이 아니면 실손 부지급(금감원 소비자경보)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 소비자경보 2024-13호(2024. 3. 21.)2024. 03. 21

한 줄 결론기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 신의료기술은 고시의 치료대상에 해당해야 실손 보상 대상이고, 무릎주사는 2017. 4월 이후 실손이면 별도 특약이 있어야 보상된다.

실무 포인트치료 전에 고시상 치료대상인지, 본인 실손의 가입 시점 · 특약을 확인하고 검사결과 등 의무기록을 받아 두라고 안내했다.

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쟁점

"실손 보상이 된다"는 병원 말만 믿고 고가의 신의료기술(골수 흡인물 무릎주사 · 이식형결찰사 전립선결찰술) 치료를 받았는데, 복지부 고시의 치료대상이 아니어서 실손보험금을 받지 못하는 문제.

1골수 흡인물 무릎주사(통칭 무릎 줄기세포 주사)는 2023. 7월 신의료기술로 고시된 뒤 보험금 청구건수가 월 38건에서 2024. 1월 4.6천 건으로 월평균 95.7% 늘었다. 청구 병원은 정형외과 · 재활의학과에서 안과 · 한방병원으로 확산돼 134개가 됐고, 건당 청구금액은 100만 원~2,600만 원으로 병원별 편차가 컸다.
2전립선결찰술(2015. 5월 승인)은 청구건수가 2021년 1.6천 건에서 2023년 3.2천 건으로 늘었고, 건당 청구금액은 20만 원~1,200만 원이었다.
3무릎주사 부지급 사례: 무릎 통증으로 인공관절 수술을 고민하다 새 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 주사치료를 받았지만 X선상 극심한 골관절염(KL 4등급)이라 부지급됐다. 3세대 실손 가입자가 해당 특약이 없어 부지급된 사례, 어깨 통증에 주사치료를 받았지만 "무릎" 골관절염에만 승인된 기술이라 부지급된 사례도 있었다.
4전립선결찰술 부지급 사례: 45세 전립선비대증 환자가 지인 추천으로 시술받았지만 50세 미만이라 부지급됐다. 전립선 용적이 150cc로 고시 기준을 넘고, 진단에 대한 다툼으로 상급종합병원 제3의료자문을 한 결과 진단도 인정되지 않은 사례가 있었다.

1신의료기술은 복지부 고시로 안전성 · 유효성을 인정받은 기술로 건강보험법상 법정비급여라 실손 보상 대상이지만, 관련 고시와 다르게 시행되면 법정비급여에 해당하지 않아 실손 보상 대상이 아니라고 했다.
2복지부 고시 제2023-128호는 무릎주사의 대상을 X선상 관절 간격이 정상보다 명확히 좁아졌거나(KL 2~3등급) MRI · 관절경상 연골이 50% 이상 손상된(ICRS 3~4등급) 무릎 골관절염 환자로 정한다. 경미한 골관절염 의심 수준이나 인공관절 대체 등 수술이 필요한 경우는 해당하지 않는다.
32017. 4월 이후 실손(3 · 4세대)은 비급여주사료 특약(3세대) · 3대 비급여 특약(4세대)에 가입한 경우에만 연간 250만 원 이내에서 50회까지 무릎주사를 보상한다. 그 전 실손(1 · 2세대)은 입원이 인정되면 연간 입원의료비 한도, 아니면 통원의료비 한도로 보상한다.
4복지부 고시 제2015-73호는 전립선결찰술의 대상을 ① 50세 이상, ② 전립선 용적 100cc 미만, ③ IPSS 8점 이상, ④ 외측엽 전립선비대증 환자 중 기존 내시경 수술을 원하지 않는 환자로 정하고, 하나라도 해당하지 않으면 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 했다.

기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 신의료기술은 고시의 치료대상에 해당해야 실손 보상 대상이고, 무릎주사는 2017. 4월 이후 실손이면 별도 특약이 있어야 보상된다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

신의료기술 실손 청구에서는 고시의 사용대상(등급 · 연령 · 용적 등)과 그것을 보여 주는 검사결과(X선 · MRI · 초음파)가 핵심이다. 보험회사가 검사결과를 요구할 수 있다.
금감원은 도수치료 무료 제공 · 치료비 할인 같은 제안에 현혹되지 말고, 경미한 통증에 주사치료를 권유받으면 다른 병원 검사도 받아 보라고 했다.
이 자료는 금감원의 일반 안내다. 개별 청구는 약관 · 고시 · 검사결과에 따라 결론이 갈린다.