실손보험 5세대 전환 — 출시일 · 4세대와 차이 · 특약1 · 2 구조 · 전환 철회 6개월 · 강제전환 여부 · 1 · 2세대 계약전환 할인

5세대 실손의료보험은 2026년 5월 6일부터 16개 보험회사(생명보험 7개사, 손해보험 9개사)에서 판매를 시작했다. 1개사는 전산 준비로 6월 1일에 출시했다. 보험사 방문, 보험설계사, 보험다모아, 콜센터 등으로 가입한다. 금융위원회 · 금융감독원은 "필수적 보장은 두텁게, 보험료 부담은 낮게"를 방향으로 내세웠다.

구조는 기본형(급여) 하나에 비급여 특약 둘이다. 특약1은 중증 비급여 — 암 · 뇌혈관 · 심장질환 · 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환과 그 질환과 인과관계가 분명한 합병증 치료를 보장한다. 특약2는 비중증 비급여 — 특약1이 보장하지 않는 나머지 비급여다. 기본형만 가입할 수도 있고, 특약1이나 특약2만, 또는 둘 다 고를 수 있다. 산정특례 대상 질환은 보건당국이 조정하면 실손도 자동으로 따라간다.

급여 입원은 4세대와 같이 자기부담 20%다. 달라진 것은 급여 통원이다. 4세대는 20%와 최소 공제금액(병 · 의원과 약국 1만원, 상급종합 · 종합병원과 약국 2만원) 중 큰 금액을 뺐는데, 5세대는 여기에 건강보험 본인부담률을 더해 셋 중 가장 큰 금액을 뺀다. 금감원 예시로는 병원 통원 급여 의료비 50만원 중 본인부담이 20만원(본인부담률 40%)이면 자기부담 8만원, 보험금 12만원이다. 본인부담률이 높은 진료일수록 실손에서 돌려받는 몫이 줄어드는 구조다.

새로 보장하는 급여도 있다. 임신 · 출산 급여 의료비(산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 가입한 경우)와 발달장애 급여 의료비(태아 상태에서 가입하면 18세까지)다. 4세대는 둘 다 보장 대상이 아니었다.

• 급여 입원: 4세대 20% → 5세대 20%(같음)
• 급여 통원: 4세대 Max[20%, 1만 · 2만원] → 5세대 Max[건강보험 본인부담률, 20%, 1만 · 2만원]
• 임신 · 출산 · 발달장애 급여 의료비: 4세대 보장 안 함 → 5세대 신규 보장

4세대 비급여 특약은 연 5천만원 한도, 입원 자기부담 30%, 통원은 30%와 3만원 중 큰 금액을 공제하고 통원 회당 20만원이었다. 5세대 특약1(중증)은 이 틀을 그대로 유지하면서, 상급종합 · 종합병원 입원 때 연간 자기부담이 500만원을 넘으면 넘는 부분을 실손이 보상하는 상한을 새로 뒀다. 특약1에는 할인 · 할증을 적용하지 않는다.

5세대 특약2(비중증)는 보장을 줄였다. 연간 한도 5천만원 → 1천만원, 자기부담 30% → 50%이고, 통원은 50%와 5만원 중 큰 금액을 공제하며 통원 일당 20만원(연 100일), 병 · 의원 입원은 회당 300만원 한도다. 근골격계 물리치료(도수치료 등), 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술은 특약2에서 보장하지 않는다. 미등재 신의료기술은 특약1에서만 보장하고, 보건당국 심사를 거쳐 비급여로 등재되면 특약2에서도 보장한다. 한국보건의료연구원 의료기술 재평가에서 D등급(권고하지 않음)을 받은 치료는 특약1 · 2 모두 보장하지 않는다.

특약2에는 무사고 할인과 비급여 보험료 차등제가 붙는다. 직전 2년간 특약2 보험금을 받지 않았으면 다음 1년 실손 보험료(주계약과 가입 특약 전체)를 10% 할인한다. 갱신 전 1년간 받은 특약2 보험금에 따라 특약2 보험료가 5단계로 나뉘는데, 보험금이 없으면 할인(예시 -5%), 100만원 미만이면 유지, 100만원 이상 150만원 미만 +100%, 300만원 미만 +200%, 300만원 이상 +300%다.

• 특약1(중증): 연 5천만원 · 입원 30% · 통원 Max[30%, 3만원] 유지 + 상급종합 · 종합병원 입원 자기부담 연 500만원 상한 신설, 할인 · 할증 없음
• 특약2(비중증): 연 1천만원 · 입원 50% · 통원 Max[50%, 5만원] · 통원 일당 20만원(연 100일) · 병 · 의원 입원 회당 300만원
• 특약2 보장 제외: 도수치료 등 근골격계 물리치료 · 체외충격파 · 비급여 주사제 · 미등재 신의료기술
• 특약2 보험료: 2년 무청구 10% 할인, 갱신 전 1년 수령액에 따라 -5% ~ +300%

금융위원회 · 금융감독원 발표로 5세대 보험료는 4세대보다 약 30%, 1 · 2세대 상품보다 최소 50% 이상 저렴하다. 기본형과 특약1(중증)만 가입하면 4세대의 약 50% 수준이다. 보험료가 낮아진 이유는 비중증 비급여 보장을 줄여 절약된 지급보험금을 보험료 인하로 돌렸기 때문이라고 설명한다.

금감원이 든 예시(60대 여성, 6개 대형 손해보험사 기준)로는 1세대 월 178,489원 · 2세대 월 126,773원인 계약을 5세대로 전환하면 월 42,539원이다. 이 숫자는 예시이고 실제 보험료는 회사 · 나이 · 성별 · 가입 특약에 따라 다르다.

기존 1~4세대 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대로 전환할 수 있다. 전환은 별도 심사 없이 이루어진다. 다만 보장종목을 넓히거나, 전환을 철회한 뒤 다시 전환을 신청하는 등의 경우에는 심사를 거친다.

전환을 청약한 뒤 보험금 지급사유가 없었다면 6개월 이내에 철회하고 기존 계약으로 돌아갈 수 있다. 전환청약일부터 3개월 이내라면 그 사이 보험금 지급사유가 생겼더라도 돌아갈 수 있다. 철회하면 전환 후 계약과 전환 전 계약의 보험료 차액을 정산하고, 전환 이후 생긴 사고는 전환 전 계약에서 보장한다. 전환청약 철회는 계약자별 최초 1회에 한하고, 철회하면 향후 전환이 제한되므로 신중하게 고른다(금감원 2026-05-19).

기간을 놓친 민원도 있다. 금감원 민원사례에는 기존 실손 갱신보험료가 올라 4세대로 전환했다가 공제가 크고 보장이 적어 환원을 요청했지만 6개월이 지나 받아들여지지 않은 경우, 6개월 안이었지만 그 사이 보험금 지급사유가 생겨 받아들여지지 않은 경우가 실렸다. 전환 직후 3개월 · 6개월이 되는 날을 달력에 적어 두는 것이 가장 단순한 대비다.

• 대상: 1~4세대 가입자 → 같은 회사의 5세대, 별도 심사 없음(보장종목 확대 · 철회 후 재전환 등은 심사)
• 철회: 6개월 이내(그 사이 보험금 지급사유 없을 때), 3개월 이내면 지급사유가 있어도 가능
• 철회 효과: 보험료 차액 정산, 전환 이후 사고는 전환 전 계약이 보장
• 제한: 전환청약 철회는 계약자별 최초 1회, 철회하면 향후 전환 제한

스스로 신청하는 "전환"은 선택이다. 그러나 "강제전환"이라는 말이 나오는 데는 이유가 있다. 실손에는 정해진 주기(15년 또는 5년)가 지나면 그 시점에 판매 중인 약관으로 바뀌는 재가입(약관변경) 조항이 있는 계약이 있고, 이 계약들은 재가입 시점에 5세대 약관으로 넘어간다. 금융위원회 2025-04-01 발표는 이런 후기 2세대 · 3세대 · 4세대 약 2천만 건이 가입 시기에 따라 2026년 7월부터 2036년 6월까지 10년간 순차적으로 전환될 예정이라고 밝혔다. 금감원 2026-06-04 자료도 2021년 7월 도입된 4세대의 재가입주기(5년)가 도래해 2026년 7월부터 순차적인 전환을 실시한다고 적었다.

반대로 2013년 3월 이전 가입한 1세대와 초기 2세대(2025-04-01 발표 기준 약 1.6천만 건)는 재가입 조항이 없어 만기까지 개정 약관을 적용할 수 없다. 개편안을 만드는 과정의 정책토론회에서는 법 개정으로 이 계약들에도 약관변경을 적용하는 안이 발표됐지만, 2025-04-01 최종 발표안에서는 빠졌다. 이 계약들은 본인이 고르지 않는 한 5세대로 바뀌지 않는다.

재가입 절차는 표준약관 제23조에 있다. 회사는 보장내용 변경주기가 끝나기 전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차를 서면 · 전화 · 문자 등으로 알리고 계약자의 의사를 확인한다. 회사는 기존 계약 가입 이후 생긴 상해 · 질병을 이유로 재가입을 거절할 수 없다. 회사가 의사를 확인하지 못하면 직전 계약과 같은 조건으로 연장되고, 계약자는 연장된 날부터 90일 안에 취소하고 그 뒤 낸 보험료를 돌려받을 수 있다. 현행 표준약관(2026-05-06 개정 문언)은 연장 기간을 의사를 확인한 날 또는 보험기간 종료일부터 1년 중 빠른 날까지로 하고, 재가입 의사가 확인되면 그날 판매 중인 상품으로 재가입하며, 재가입을 원하지 않으면 그 시점에, 끝내 의사가 확인되지 않으면 연장이 끝나는 시점에 계약이 해지된다고 정한다. 기존 약관 그대로 계속 가는 선택지는 이 조항에 없다는 점이 "강제전환"이라는 말이 나오는 이유다. 내 계약에 적용되는 문언은 내 약관 판으로 확인한다.

• 스스로 하는 5세대 전환: 선택(의무 아님)
• 재가입 조항 있는 후기 2세대 · 3세대(15년 또는 5년 — 금감원 자료는 둘을 묶어 적는다) · 4세대(5년): 재가입 시점에 그때 판매 중인 상품으로 — 2026년 7월부터 순차
• 재가입 조항 없는 1세대 · 초기 2세대(2013년 3월 이전): 만기까지 기존 약관 유지, 소급 적용안은 최종안에서 제외
• 재가입 안내: 변경주기 끝나기 전 2회 이상. 안내를 받으면 의사를 표시해야 하고, 연락이 닿지 않으면 직전 조건으로 연장된다

재가입 조건이 없는 2013년 3월 이전 초기 실손(2024년 말 전체 실손의 약 47.5%, 약 1,700만 명)을 위해 두 제도가 2026년 11월부터 함께 시행될 예정이다. 둘 다 원하는 사람만 가입하는 것이고 의무가 아니다.

선택형 할인 특약은 1 · 2세대 계약을 유지하면서 ① 근골격계 물리치료(도수치료 포함) · 체외충격파 · 비급여 주사제 면책 ② 비급여 MRI · MRA 면책 ③ 자기부담률 20% 적용 가운데 일부나 전부를 골라 보험료를 할인받는 것이다. 전부 고르면 약 30~40%(1세대 약 40%대, 2세대 30%대) 할인이 예상되고, 회사 · 상품별로 다를 수 있다. 기간 제한 없이 가입할 수 있지만 1회만 가능하다.

계약전환 할인은 1 · 2세대 계약을 5세대로 전환하면 일정 기간 5세대 보험료를 깎아 주는 것이다. 금융위 예시는 3년간 50% 할인이고, 3년이 지나면 할인이 끝나 5세대 보험료를 그대로 낸다. 2026년 11월부터 6개월간 시행한 뒤 연장 여부를 검토한다. 두 제도 모두 6개월 이내 청약 철회가 가능하다 — 3개월 안에는 조건 없이, 그 뒤에는 보험사고가 없을 때.

• 대상: 2013년 3월 이전 가입, 재가입 조건 없는 1 · 2세대
• 선택형 할인 특약: 옵션 ①물리치료 · 체외충격파 · 비급여 주사제 면책 ②비급여 MRI · MRA 면책 ③자기부담 20%, 전부 선택 시 약 30~40% 할인 예상, 1회만
• 계약전환 할인: 5세대 전환 시 예시 3년간 50% 할인, 6개월간 시행 후 연장 검토
• 보험료 예시(60대 여성): 1세대 월 178,489원 → 선택형 전부 107,093원 / 전환할인 3년간 21,270원 / 5세대 42,539원

금감원이 제시한 기본 기준은 "연간 실손보험료 납입액"과 "예상 실손보험금 수령액"의 비교다. 예상 수령액은 과거(예: 3년) 보험금 수령액과 가족력, 자신의 건강상태를 감안한 의료 이용 계획으로 따진다. 금감원은 5세대도 중증 질환은 충분히 보장된다는 점을 감안할 필요가 있다고 덧붙였다. 금감원 자료로는 실손 가입자의 65%가 보험금 없이 보험료만 내고, 보험금 수령 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 받았다(14개사, 2025년 말).

반대 방향의 사정도 원문에 있다. 5세대는 비중증 비급여 보장이 줄어 같은 치료에 대한 실손보험금 수령액이 낮아질 수 있다. 도수치료 · 체외충격파 · 비급여 주사제를 꾸준히 쓰는 사람에게는 특약2 보장 제외가 가장 크게 체감된다. 어느 쪽이 유리한지는 사람마다 다르고 이 글은 단정하지 않는다. 내 계약의 세대 · 재가입 주기와 최근 몇 년의 청구 기록을 놓고 따지고, 전환했다면 3개월 · 6개월 철회 기한을 계산에 넣는다.