실손의료비 판례 · 결정례

교통사고 합의금의 향후치료비만큼 공무상요양비를 반납했어도 — 그 반납액은 실손의료비가 보상하는 "본인이 실제 부담한" 의료비가 아니다

공무원이 교통사고 뒤 가해 차량 보험사와 합의해 향후치료비가 포함된 합의금을 받자 공무원연금공단이 그만큼의 공무상요양비 반환을 청구했고, 공무원이 이를 반환한 뒤 단체상해보험의 실손의료비 특약으로 반환액을 청구한 사건에서, 그 반환액이 특약이 보상하는 "본인이 실제로 부담한 금액"인가.

대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927

다초점 렌즈 비급여 가격 조정은 기망 아님

약관 변경으로 다초점 인공수정체 비용이 실손 보장에서 빠지자, 의원이 실손이 적용되는 검사비는 올리고 렌즈 비용은 낮춰 청구한 것이 보험사에 대한 공동불법행위(기망)인가.

대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487

백내장 비급여 가격 조정은 기망 아니고, 채권자대위는 자력 있으면 각하

약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 실손 보장에서 빠지자 렌즈 비용은 내리고 검사비는 올려 청구한 의원에 대해 보험사가 공동 기망을 이유로 손해배상을, 예비적으로 피보험자를 대위한 진료비 부당이득 반환을 구할 수 있는가.

대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다216688

병원이 지인할인해 준 입원의료비는 보상대상이 아니다 — 작성자 불이익 원칙 적용 안 돼

"국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용"을 보상하는 입원의료비 특약에서, 의료기관이 지인할인 명목으로 깎아 준 금액도 보험금 산정 기준에 들어가는가.

대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916

위험분담제로 제약회사에서 돌려받은 면역항암제 약값은 입원의료비 보상대상이 아니다

"본인이 실제로 부담한 금액"을 보상하는 질병입원의료비 특약에서, 피보험자가 면역항암제를 전액본인부담으로 낸 뒤 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액도 보험금 지급대상인가.

대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949

실손보험자의 병원 상대 채권자대위, 자력 있으면 불가

임의비급여 진료비를 실손보험금으로 지급한 보험자가 피보험자를 대위해 병원에 부당이득 반환을 구할 때, 피보험자의 자력과 무관하게 보전의 필요성이 인정되는가.

대법원 2024. 6. 27. 선고 2020다259100

본인부담상한액 초과로 공단에서 환급받는 금액은 입원의료비 특약의 보상대상이 아니다

2008년 가입한 질병입원의료비 특약이 "국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 전액(요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)"을 보상한다고 정한 경우, 본인부담상한액을 넘어 공단에서 환급받는 금액까지 보험금 대상인가.

대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913

맘모톰 절제술 실손 회수 — 채권자대위 각하, 채권양도는 소송신탁으로 무효

맘모톰 절제술이 임의 비급여로 무효라며 실손보험자가 피보험자들을 대위해 의원에 진료비 부당이득 반환을 구하고, 소송 도중 피보험자 1명에게서 채권을 양수해 양수금 청구로 바꾼 것이 허용되는가.

대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다304045

실손보험사의 병원 상대 채권자대위 청구

임의비급여 진료비를 실손보험금으로 받은 피보험자를 대위해 보험사가 병원에 부당이득 반환을 청구할 수 있는가.

대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202

지급 뒤 요건 미충족이 드러나면 보험금은 부당이득

보험자가 청구에 따라 보험금을 지급했는데 나중에 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우, 피보험자가 이를 반환해야 하는가. 심사 단계에서 보험자가 못 걸러낸 것이 반환의무에 영향을 주는가.

대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다7626

가입 전에 생긴 병으로 입원 · 통원 — 질병입원의료비(실손) 약관이 "보험기간 중 발병"을 요구하지 않으면 보상 대상, 거절을 인정한 원심 파기

질병입원의료비 · 질병통원의료비(갱신형) 특약에서 피보험자가 질병으로 입원 · 통원 치료를 받았는데, 보험회사는 그 질병이 책임개시 전에 이미 발생했다며 보험금 지급채무가 없다고 다퉜다. 보험사고가 되려면 원인 질병이 보험기간 중에 발생해야 하는지가 쟁점이었다.

대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794

입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

약관상 입원에 해당하는지를 무엇을 기준으로 판단하는가.

대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

백내장 수술 뒤 하룻밤 입원 — 입원 필요성 없다며 실손 입원의료비 기각, 포괄수가 적용만으로 입원 아님

양쪽 눈 백내장 수술 뒤 병원에 하루씩 머물며 점안 · 주사 처치를 받은 피보험자가 실손 입원의료비를 청구했다. 약관상 '입원'에 해당하려면 무엇이 필요한지, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 것만으로 입원치료가 인정되는지가 다퉈졌다.

서울서부지방법원 2025. 4. 11. 선고 2024나44829

면역항암제 위험분담제 환급금도 실손 입원의료비로 달라 — 1심 전부 인용, 항소심은 환급분 제외해 2,604,961원만

암 치료 중 위험분담제 대상 면역항암제를 쓰고 제약회사로부터 약값 일부를 환급받은 피보험자에 대해, 그 환급분도 실손 입원의료비의 '본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)'으로 보상해야 하는지, 보험사가 환급분 제외를 설명하지 않았으면 그 내용을 주장할 수 없는지가 다퉈졌다.

서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나29897

2008년 실손 입원의료비 — 입원 중 도수 · 체외충격파와 본인부담상한액 초과분까지 6,732,552원 지급(상한액 초과분은 대법원에서 파기)

2008년 가입한 질병입원의료비 특약으로 세 병원에 입원해 받은 도수치료 16회 · 체외충격파 7회 비용과, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 넘어 나중에 공단에서 돌려받을 수 있는 금액까지 보상해야 하는지가 다퉈졌다.

창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382

2005년 실손 입원의료비 특약 — 지인할인으로 깎인 의료비도 감면 전 금액으로 보상, 1심 뒤집혀 보험사 채무부존재 청구 기각(대법원에서 파기환송)

2005년 가입한 입원의료비 특약은 '피보험자가 부담하는 비용 전액(본인부담분과 비급여)'을 보상한다고만 정했다. 한방병원 입원 때 지인할인으로 깎인 의료비를 감면 전 금액 기준으로 보상해야 하는지, 감면 후 실제 낸 금액만 보상하면 되는지를 두고 보험사가 채무부존재 확인을 구했다.

서울고등법원 2023. 4. 27. 선고 2022나2024849

다초점 렌즈값은 낮추고 실손 대상 검사비는 부풀린 안과 — 항소심은 보험사에 2억 2,037만 원 배상 인정(대법원에서 파기환송)

2016년 표준약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 실손 보상에서 빠진 뒤, 렌즈값은 낮추고 실손 대상인 계측검사비를 크게 올려 받은 안과의원에 대해 실손보험사가 '피보험자들과 함께 보험금을 편취하게 한 공동불법행위'라며 손해배상을 구했다.

서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나2046811

체외충격파 실손보험금 분쟁조정기준(2026) — 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회, 급성 파열 등 금기증은 제외

1세대 실손 가입자가 상해 등으로 체외충격파 치료를 여러 차례 받고 청구했다가 거절된 분쟁 — 약관에 횟수 · 부위 제한이 없을 때 적정 치료를 무엇으로 판단하는가.

금융감독원 분쟁해결기준 — 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁해결기준

요양병원 고주파치료 · 비밸브재건술 실손 청구 — 치료 필요성을 뒷받침할 객관적 의학 자료가 없어 지급 어렵다

요양병원 입원 중 받은 고주파치료, 비염 치료 뒤 받은 비밸브재건술이 약관이 보장하는 치료 목적에 맞는가 — 의사 소견만으로 치료 필요성이 입증되는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

비자용 건강검진 · 대상포진 예방접종 · 진단서 발급비 — 실손 표준약관의 보상하지 않는 사항이라 부지급

예방 목적의 건강검진, 백신 접종, 증명서 발급 비용이 실손의료보험의 보상 대상인가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

2017년 가입 실손, 백내장 다초점 인공수정체 삽입술 — 요양급여 대상이 아닌 수술방법 · 재료는 "시력교정술"로 보는 약관이라 부지급

2016년 이후 실손 약관에서 다초점 인공수정체를 쓴 백내장 수술이 보상하지 않는 "시력교정술"에 해당하는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

위험분담제 항암제 약값 중 제약사 환급 예정액 — 실제 부담하지 않은 돈이라 실손 보상에서 빼는 처리 유지(대법원 기준)

유방암 치료로 위험분담제 대상 항암제를 투여받은 환자가 제약회사로부터 환급받을 금액도 실손의료보험금 지급 대상인가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

특발성 저신장 성장호르몬제 전액본인부담금 — 2021년 7월 이후 실손 약관이 보상하지 않는다고 명시해 부지급

특발성 저신장 진단으로 성장호르몬제를 투여하고 전액 본인부담한 비용(급여의료비)이 실손의료보험금 지급 대상인가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

무릎 측부인대 파열 치료 중 산 바코패드 — 몸을 고정해 추가 손상을 막는 기구는 보조기, 실손이 보상하지 않는 진료재료 구입비

측부인대 파열 치료 중 하퇴부 고정을 위해 구입한 바코패드가 실손 약관이 보상하지 않는 "보조기"에 해당하는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

2009년 10월 이전 실손, 본인부담상한제 초과액 — 면책 조항이 없어도 공단에서 환급받는 부분은 실제 부담이 아니라 보상 제외(대법원 기준)

본인부담상한제 관련 면책 조항이 없는 실손(2009. 10. 이전)에서, 공단이 부담하는 본인부담상한액 초과액(환급금)이 실손 지급 대상에 포함되는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

2021년 가입 3세대 실손, 비급여 주사료 특약 미가입 — 골수 흡인물 무릎 관절강내 주사는 기본형에서 보상하지 않는다

3세대 실손 기본형 가입자가 비급여 주사료 특약 없이 받은 관절강내 무릎 주사치료(골수 흡인물 무릎주사)를 보상받을 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

충치 신경치료 뒤 금 인레이 — 2세대 이후 실손은 치과 비급여 의료비를 보상하지 않아 부지급

충치 치료 과정에서 손상된 치아를 금으로 채워 복원한 인레이 비용(비급여)이 실손 지급사유에 해당하는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

뇌경색 치료 뒤 한방병원 입원 중 약침 · 첩약 — 한방치료 비급여 의료비는 실손 보상 제외

뇌경색 치료 뒤 한방병원에 입원해 받은 약침 시술 · 한약 첩약 등 비급여 치료비가 실손 입원의료비 지급 대상인가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

FIMS 치료로 입원해 입원의료비 청구 — 합병증 · 경과관찰 필요성이 확인되지 않아 통원 한도 지급 유지

FIMS(특수 바늘로 통증 부위를 자극해 통증을 완화하는 치료)를 받으며 입원했지만 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않은 경우, 실손보험 입원의료비를 지급해야 하는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2025. 3.)

퇴직으로 단체실손이 끝나고 6개월 뒤 중지했던 개인실손 재개 요청 — 종료 후 1개월 신청기한이 지나 거절

단체실손과 중복돼 개인실손을 중지했던 사람이 퇴직으로 단체실손이 끝난 뒤 6개월이 지나 개인실손 재개를 요청한 경우, 받아들여지는가. 중지 때 신청기한을 설명받지 못했다는 주장은?

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 12.)

통원 30일 한도가 남았는데 365일 지나 생긴 통원의료비 — 면책기간과 통원일수 제한은 따로 적용돼 지급 거절

같은 질병당 발병일부터 365일을 한도로 통원 30일까지만 보상하는 실손 상품에서, 통원일수가 30일에 못 미친 채 365일을 넘긴 기간에 생긴 통원의료비를 면책기간이라며 거절할 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

산재보험에서 의료비를 보상받은 피보험자 — 실손은 본인부담의료비의 40%만 지급, 약관대로라 정당

산재보험이 적용돼 의료비를 보상받은 피보험자가 실손보험에서 실제로 부담한 의료비 전액을 받을 수 있는가(보험회사는 해당 의료비의 40%를 지급했다).

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

유병력자 실손보험(2022년 1월 이전 가입) — 3년마다 오는 등기 재가입 안내에 의사를 표시하지 않으면 계약이 끝날 수 있다(금감원 안내)

유병력자 실손보험 가입자가 보험금을 청구하다 보험회사가 알리지도 않고 계약을 종료 처리한 사실을 알게 된 민원 — 재가입 의사를 표시하지 않으면 계약이 어떻게 되는가.

금융감독원 소비자 유의사항 — 유병력자 실손보험 관련(2024. 9. 19.)

10년 넘게 든 단체보험을 정년퇴직하며 개인실손으로 전환 신청 — 직전 5년 내 10대 질병 진단 이력이 있어 무심사 전환 안 돼

표준사업방법서상 단체실손을 개인실손으로 심사 없이 전환하는 요건을 갖추지 못한 경우, 보험회사가 심사를 진행해 인수를 거절한 것이 부당한가.

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

수면무호흡증 하악전방유도장치(구강내 장치) — 의사 권유로 샀어도 실손 "보상하지 않는 손해"인 보조기 구입비

수면무호흡증 개선을 위해 의사의 권유로 구입한 하악전방유도장치(구강내 장치) 비용이 실손보험의 보장 대상인가.

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

무릎 줄기세포 주사 · 전립선결찰술 — 복지부 고시 치료대상(KL 2~3 · ICRS 3~4등급, 50세 이상 · 100cc 미만 등)이 아니면 실손 부지급(금감원 소비자경보)

"실손 보상이 된다"는 병원 말만 믿고 고가의 신의료기술(골수 흡인물 무릎주사 · 이식형결찰사 전립선결찰술) 치료를 받았는데, 복지부 고시의 치료대상이 아니어서 실손보험금을 받지 못하는 문제.

금융감독원 소비자경보 2024-13호(2024. 3. 21.)

실손보험 민원사례 10건 — 비밸브 재건술 · 하지정맥류 · 쌍꺼풀, 목발 · 보조기, 검진 · 백신 · 진단서 비용, 자기부담금 미달은 모두 보상 어려움

실손보험 가입자가 보장 대상으로 오인하기 쉬운 항목 — 외모개선 목적이 섞일 수 있는 수술, 보조기 구입비, 질병치료와 직접 관련 없는 비용, 자기부담금 — 으로 청구했다가 거절된 민원을 금감원은 어떻게 안내했나.

금융감독원 보도자료(2024. 1. 5.)

자보 과실상계로 못 받은 의료비의 실손 지급 범위

자동차보험(공제)이 병원에 치료비를 냈지만 합의금에서 본인 과실 20%분을 공제한 경우, 그 금액을 실손 특약에서 90%로 받을 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

암 치료 후 요양병원 입원, 암의 직접 치료 목적 아님

항암 종료 1년 8개월 뒤 재발 소견 없이 면역력 회복 · 온열치료 목적으로 4개월 입원한 것이 암입원급여금 지급사유인가.

금융감독원 분쟁조정 제2018-15호

국가유공자 배우자 의료비 지원금, 공제 전 금액이 기준

국가에서 의료비를 지원받아 실제 납부액이 줄었을 때 실손보험금을 지원 전 · 후 어느 금액으로 산정하나.

금융감독원 분쟁조정 제2017-19호

자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개, 실손은 면책이지만 질병입원일당은 지급

과거 자궁근종 절제술 병력으로 불가피하게 제왕절개 분만을 한 경우 실손 입원의료비와 질병입원일당 특약이 지급되는가.

금융감독원 분쟁조정 제2016-26호

병원 용역직원 가족의 의료비 감면, 감면 전 금액이 기준

병원 직원복리후생제도로 의료비를 감면받은 용역업체 직원의 가족에게 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 계산해야 하나.

금융감독원 분쟁조정 제2016-22호

여성형 유방증 수술, 외모개선 목적 유방축소술 아님

남성 여성형 유방증(N62) 진단으로 받은 유선절제술이 면책사항인 외모개선 목적 유방축소술인가.

금융감독원 분쟁조정 제2016-14호

수면무호흡 하악전방유도장치 구입비는 입원제비용도 아니고 보조기 면책

입원 중 처방받아 구입한 하악전방유도장치(탈부착 구강 장치) 비용이 실손 약관의 입원제비용(재료대)에 해당하는가.

금융감독원 분쟁조정 제2016-16호

의료급여 수급권자도 실손 약관상 "국민건강보험을 적용받은" 사람 — 공단부담금 포함 진료비의 40% 청구는 기각

2007년 실손의료보험(질병입원의료비)에서, 의료급여 수급권자가 "국민건강보험을 적용받지 못한 경우 피보험자가 부담하는 비용의 40%"를 주는 조항을 들어 공단부담금까지 포함한 진료비 총액의 40%를 청구할 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정 제2016-15호

도수치료 22회 추가분, 질병 치료로 인정하기 어려움

경추통 진단으로 19회 도수치료를 받은 뒤 같은 증상으로 22회를 더 받은 것이 약관의 질병으로 인한 통원 치료인가.

금융감독원 분쟁조정 제2016-12호

발목 고정용 리바운드 에어워커는 실손 면책 대상인 보조기

발목 인대 파열로 입원 중 구입한 리바운드 에어워커(탈부착식 발목 고정 장비) 비용을 실손에서 보상하는가.

금융감독원 분쟁조정 제2016-6호

백내장 다초점 렌즈 비용, 시력교정술 면책 아님

백내장 수술 시 삽입한 다초점 렌즈 비용이 약관 면책사항인 안경 · 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술인가. 2016.1.1. 개정 전 약관 사안이다.

금융감독원 분쟁조정 제2016-3호

잔존암 의심 재수술에서 암 미발견, 암수술비 지급

결장암 내시경 절제 후 잔존암 가능성으로 대장절제술을 받았는데 조직검사에서 암이 발견되지 않았다면 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술인가.

금융감독원 분쟁조정 제2015-21호

유방암 절제 후 유방재건술, 미용 성형 아닌 보상 대상

유방절제와 함께 시행한 복직근 피판 재건술 비용이 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우(40%)나 면책인 미모를 위한 성형수술에 해당하는가.

금융감독원 분쟁조정 제2012-21호

장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음

뇌출혈로 6개월 입원했으나 명절 · 휴일 외출 · 외박이 많았던 경우, 31일 · 121일 이상 계속입원을 요건으로 하는 건강생활비를 받을 수 있나.

금융감독원 분쟁조정 제2010-101호

아놀드-키아리 증후군은 면책 대상인 선천성 뇌질환이 아니다

소아가 진단받은 아놀드-키아리 증후군(Q07.0)이 질병입원급여금 · 실손 약관의 면책사유인 선천성 뇌질환에 해당하는가.

금융감독원 분쟁조정 제2010-83호

상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

택시 운행 중 뇌동맥류 파열(질병)로 입원했는데 조합 상조회가 병원에 직접 낸 치료비와 건강보험 본인부담상한 환급금이 질병입원의료비 대상인가.

금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

의학계에 널리 통용되지 않는 이명 치료도 의사의 치료 목적 의료행위면 질병통원의료비 대상

이명 진단 후 특정 의료기기를 이용한 통원치료 4회에 대해 치료효과가 의학적으로 검증되지 않았다는 이유로 질병통원의료비를 거절할 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정 제2010-51호

책임개시 세 시간 전에 시작된 입원은 보험기간 전 사고

책임개시 시각(오후 4시) 이전인 같은 날 오후 1시에 어지럼증으로 입원했다가 전이성 뇌종양이 확진된 경우 입원의료비를 지급하는가.

금융감독원 분쟁조정 제2010-12호

건보 미적용 시 "피보험자가 부담하는 비용"의 40%를 주는 상해입원의료비, 자동차보험에서 받은 치료비도 그 비용에 든다

동승 교통사고로 가해차 자동차보험에서 치료비 1,052만원을 받은 피보험자가 상해입원의료비 특약(건보 미적용 시 피보험자가 부담하는 비용의 40%)에서 그 금액의 40%도 청구할 수 있는가. 약관에 자동차보험 치료비 면책은 없었다.

금융감독원 분쟁조정 제2009-82호

골절 11개월 뒤 금속판 제거술은 상해의료비 특약의 사고일부터 180일 한도 밖

쇄골 골절 수술 후 의사 안내대로 약 11개월 뒤 금속판 제거술을 받았는데 사고일부터 180일 이내로 한정한 상해의료비 · 임시생활비 특약이 적용되는가.

금융감독원 분쟁조정 제2009-76호

함몰 복원 수술 자체가 주된 치료면 성형수술비 특약 대상이 아니다

야구공에 맞아 광대뼈 등이 함몰돼 입술 안쪽 절개로 복원한 수술이 안면부 반흔 · 추상의 원상회복을 위한 성형수술비 특약 지급사유인가.

금융감독원 분쟁조정 제2008-71호

자궁각 임신으로 자궁파열 · 제왕절개 · 전자궁적출 — 질병분류상 질병인 자궁외임신이라 임신 면책의 단서로 입원 · 통원 의료비 보상

자궁각 임신(기타 자궁외임신, O00.8)으로 자궁파열 · 혈복강이 생겨 제왕절개와 전자궁적출술을 받고 8일 입원한 경우, 임신 · 출산 면책 조항으로 질병입원비 · 입원의료비 · 통원의료비를 거절할 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정 제2008-7호

가입 10년 전 진단된 대동맥축착(Q25.1) 수술 — 선천성 기형 면책이라 질병입원의료비 부지급, 구약관 수령은 입증 못 해

가입 10년 전 선천성 기형인 대동맥축착 진단(의심 소견 포함)을 받았던 자녀가 가입 직후 대동맥축착 제거술을 받은 경우, 10년간 증상이 없었어도 질병입원의료비 특약의 "선천성 기형" 면책이 적용되는가. 면책 조항이 없는 구약관을 받았다는 주장은.

금융감독원 분쟁조정 제2005-1호

임신성 고혈압 입 · 통원 치료비, "임신으로 생긴 손해는 직접 · 간접을 묻지 않고 면책" 조항으로 건강보험 의료비 부지급

입원의료비 · 통원의료비를 보장하는 건강보험 피보험자가 임신 중 임신성 고혈압으로 입 · 통원 치료를 받은 경우, 임신 · 출산으로 생긴 손해를 보상하지 않는 면책조항이 적용되는가.

금융감독원 분쟁조정 제2003-11호

군 병원 입원 124일 중 주말 외박 · 외출 29일 — 의사 관리하 치료 전념이 아니어서 입원급여금 제외, 충치 치료는 치 · 치육 처치라 수술급여금도 기각

낙하산 착지 사고로 무릎을 다쳐 군 병원에 124일 입원하는 동안 군의관 허락을 받고 주말마다 외박해 외출 · 외박이 29일이었던 경우 그 기간도 입원급여금 대상인지, 입원 중 받은 치아우식증 치료가 수술급여금 대상인지.

금융감독원 분쟁조정 제2003-60호

뇌출혈 · 해면상혈관종 감마나이프 수술 뒤 당일 퇴원 — "입원하여 치료" 요건을 못 채워 입원의료비의 수술비가 아닌 통원 수술비 대상

뇌실질내출혈 · 해면상혈관종으로 입원했다가 감마나이프 장비가 있는 다른 병원에서 수술받고 당일 퇴원한 경우, 의료비담보 특별약관의 입원의료비(수술비 포함)를 받을 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정 제2003-43호