의원에서 3급 판정, 보험사는 임의로 4급 지급 — 근거 없는 등급 하향은 부당, 감정에 객관적 문제가 입증되면 제3의료기관 재감정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 피해구제 사례(2023)2023. 03. 14

한 줄 결론소비자원 안내(기준) — 근거 없는 등급 하향은 부당하고, 감정에 객관적 문제가 입증되면 제3의료기관 재감정으로 해결한다.

실무 포인트장해등급이 엇갈리면 보험사가 근거 없이 등급을 낮출 수는 없고, 객관적 문제가 입증되면 당사자가 신뢰할 수 있는 제3의료기관 재감정이 빠른 해결 방법으로 안내됐다. 소송에서는 법원이 이해관계 없는 감정기관의 신체감정을 쓴다고 했다.

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쟁점

직장 체육대회 축구 중 목뼈를 다쳐 치료받은 의원에서 장해 3급 판정을 받았는데, 보험사가 4급에 해당한다며 3급 보험금을 거절한 경우 어떻게 해결하는가.

1사고가 약관의 재해에 해당하고 후유장해가 장해등급분류표상 등급에 해당하면 보험사는 약정 보험금을 줘야 하므로, 보험사가 임의로 한 등급 낮은 4급 보험금을 지급한 것이라면 거절은 부당하다고 했다.
2그러나 지역 병원 감정에 객관적 문제가 있음을 보험사가 입증한 경우에는 제3의료기관을 정해 장해를 다시 측정하고 그 결과에 따르는 것이 좋다고 판단했다.
3소송이 되면 법원은 치료 병원의 감정이나 보험사 의료자문을 그대로 채택하지 않고 이해관계 없는 감정기관의 신체감정 결과를 채용한다는 점을 들어, 서로 대립하면 공신력 있는 제3의료기관 재감정이 빠른 해결 방법이라고 했다.

소비자원 안내(기준) — 근거 없는 등급 하향은 부당하고, 감정에 객관적 문제가 입증되면 제3의료기관 재감정으로 해결한다.