교통사고 흉요추 압박골절로 척추 후만 26.8도 — 가입 당시 약관의 '뚜렷한 기형'(옷 입고도 확실히 보이는 정도)으로 3급, 강직성 척추염 기왕증 이유 거절 불가

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2009. 10.)2009. 10. 01

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2009. 7. 2.까지 재해장해 보험금 112,193,100원을 지급한다.

실무 포인트장해등급은 가입 당시 약관의 장해분류표로 판정됐다. 운동장해가 3급에 못 미쳐도 기형 장해 하나만 해당하면 3급 보험금을 줘야 한다고 봤고, 운동장해에 기왕증이 영향을 줬다는 사정으로 기형 장해까지 거절할 수 없다고 했다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급) · 청구 1억 1,219만원 · 인정 1억 1,219만원

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쟁점

1994년 · 1997년에 가입한 보험에서 교통사고 압박골절로 척추 후만(26.8도)이 남은 경우, 보험사가 1999년 이후 개정 장해분류표 기준(중등도 기형, 4급)을 적용하거나 강직성 척추염 기왕증을 들어 3급 재해장해보험금을 거절할 수 있는가.

1신청인은 1994. 11. 28.과 1997. 11. 1. 두 보험에 가입했다.
22008. 4. 6.(일요일) 차량이 산길에서 굴러떨어진 교통사고로 흉요추 압박골절 · 다발성 늑골 골절 · 흉골 골절 진단을 받고 경피적 척추체 성형술 등 치료를 받았다.
32008. 11. 17. 장해진단에서 척추 후만증(후만각 26.8도), 지속적 요통, 요추부 운동장해가 남았고, 진단 의사는 1995~1999년 및 1983~1995년 표준약관 장해분류표 기준 3급 9항(척추에 뚜렷한 기형 또는 운동장해), 1999~2005년 기준으로는 4급 15항에 해당한다고 봤다. 후만 변형은 100% 사고 후 변형이라는 소견이었다.
4신청인은 두 보험 약관의 3급 재해장해보험금 112,193,100원을 청구했다. 보험사는 후만각 26.8도는 심하지 않아 1999년 이후 기준 4급 중등도 기형에 해당하고, 운동장해는 기왕증인 강직성 척추염 영향이 크다며 거절했다.
5금감원 민원은 재심사 협의를 권유하는 회신으로 종결됐다.

1가입 당시 약관의 3급 '척추에 뚜렷한 기형'은 '통상의 의복을 착용하여도 외부로부터 보아서 확실히 알 수 있는 정도 이상'으로만 정해져 있고 후만각 크기로 등급을 나누지 않으므로, 26.8도가 심하지 않다는 주장은 근거가 없다고 봤다.
21994년 · 1997년 계약에 1999년 이후 기준을 적용하는 것은 가입 당시와 다른 기준을 쓰는 것이고, 개정 약관 적용에 동의를 받지 않았으므로 가입 당시 약관으로 판정해야 한다고 했다.
3후만 변형은 100% 사고 후 변형이라는 의사 소견이 있고 보험사는 사고 전 강직성 척추염 치료 자료를 내지 못했다. 위원회 출석 때 평상복 위로도 기형이 확인됐고, 진단 의사도 3급 판정이 가능하다고 진술해 약관법 제5조(작성자 불리 원칙)에 따라 3급에 해당한다고 봤다.
4운동장해는 정상범위 기준(AMA)이 약관에 없고 기왕증 영향 소견이 있어 3급 · 4급으로 확정하기 어렵지만, 3급은 기형과 운동장해 중 하나만 해당하면 되므로 기형 장해만으로 3급 보험금을 지급해야 하고 기왕증을 이유로 거절할 수 없다고 판단했다.
5연금형 보험금은 신청인이 일시금을 원해 예정이율로 할인한 금액(54,795,400원 · 27,397,700원)과 다른 보험의 15,000,000원 두 건을 합쳐 총 112,193,100원으로 정했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2009. 7. 2.까지 재해장해 보험금 112,193,100원을 지급한다.

오래된 계약의 장해 판정은 가입 당시 약관의 장해분류표 문언이 기준이었다. 개정된 세분 기준(각도 · 추체 높이)을 적용하는 처리는 동의 없이는 받아들여지지 않았다.
한 등급에 기형 · 운동장해가 '또는'으로 묶여 있으면 하나만 해당해도 그 등급이 인정됐다. 기왕증 다툼은 장해 항목별로 따로 봤다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 척추 장해 기준이 다르다.