실손보험 본인부담상한제 적용 실태(2017) — 1372 상담 62건 중 임의 삭감 · 거절 53.2% · 환수 요구 38.7%, 보험사 20곳 중 19곳 적용 · 방법 제각각 · 저소득층일수록 덜 받는 구조

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2017. 11. 1.)2017. 11. 01

한 줄 결론실태조사 · 상담 분석 — 개별 사례의 처리 결과는 보도자료에 없다. 소비자원은 관계부처에 상한제의 적절한 운용방안을 건의했으나, 대법원(2024. 1. 25.)은 공단 환급분은 보상대상이 아니라고 봤다.

실무 포인트자료를 낸 보험사 20곳 중 19곳이 상한제를 적용했고, 13곳은 건강보험료 납부확인서 등으로 상한액을 추정, 6곳은 최고상한액(10분위)을 일괄 적용하는 등 방법이 제각각이었다. 상한액을 소득분위별로 정확히 적용하면 같은 보험료를 낸 저소득층이 더 적게 받는 구조라고 소비자원은 지적했다.

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쟁점

실손보험사가 국민건강보험 본인부담상한액 초과분(공단 환급분)을 보험금에서 빼거나 환수하는 실태는 어떠하고, 어떤 문제가 있나 — 1372 상담 분석과 보험사 20곳 운영실태 조사.

사실관계

1본인부담상한제는 2004년 7월 고액 · 중증질환 가계 부담을 덜려고 도입됐고, 1년간 본인부담 총액(비급여 등 제외)이 개인별 상한액(2017년 기준 122~514만원)을 넘으면 초과액을 건강보험재정에서 돌려준다(사전급여 · 사후환급). 2009년 9월 실손 표준약관이 이를 '보상하지 않는 사항'에 넣었다.
21372 상담은 2014년 8건 · 2015년 18건 · 2016년 27건 · 2017년 7월까지 9건, 모두 62건이었다. 공단은 상한제 도입 취지 · 개인정보보호법 등을 이유로 민간보험사가 요청하는 상한액 자료를 공유하지 않는다.
3보험사 24곳 중 자료를 낸 20곳(생명 12 · 손해 8) 조사(2017. 7. 3.~8. 14.): 상한제를 적용하는 곳 19곳(95.0%), 건강보험료로 상한액을 추정하는 곳 13곳 · 최고상한액 일괄 적용 6곳이었다. 추정 적용 13곳은 소비자가 보험료 확인을 거부하면 자체 기준 분위를 일괄 적용했다. 실태를 관리하는 곳은 8곳(40.0%)뿐이었고, 이들이 2014. 1.~2017. 6. 상한제를 적용한 건은 21,949건이었다.
4사례: ① 2013년 5월 뇌경색 장기입원 중 청구했으나 보험사가 임의 산정한 상한액 4,000,000원 초과 의료비는 공단이 다음 해 환급한다며 거절. ② 자녀 진료 보험금을 받은 뒤 공단에서 100만원 환급을 안내받자 보험사가 그만큼 반환을 요구하고, 안 내면 다음 청구에서 감액하겠다고 통보. ③ 2014년 5월 청구에 '환급금이 생기면 반환하겠다'는 각서를 써야 지급한다고 통보. ④ 2006년 가입 실손 입원 보험금을 받은 뒤 환급금만큼 반환 요구.

위원회의 판단

1국민건강보험공단 의견: 상한제 환급금을 민간보험사가 공제하고 지급하면 민간보험사의 사익을 우선해 건강보험 보장성을 축소하는 것이라 국민건강보험법 · 상한제 도입 취지에 비춰 타당하지 않다.
2소비자원 분석: 상한제가 고액 · 중증질환 가계 부담 경감을 위해 도입됐고, 실손보험료는 소득에 따라 차등 책정되지 않으며, 같은 계약 조건이면 보험금도 형평성 있게 지급돼야 한다는 점에서 실손의 상한제 적용은 개선이 필요하다고 봤다.
3보도자료 예시(담보율 80% 가정, 2016년 상한액 1분위 121만원 · 6~7분위 254만원 · 10분위 509만원): 병원비 500만원이면 전액 지급 시 400만원이지만 감액하면 1분위 121만원 · 6~7분위 254만원 · 10분위 400만원을 받아, 같은 상품인데도 소득이 낮을수록 적게 받는다.
4그 뒤 대법원은 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결에서 본인부담상한액 초과로 공단에서 환급받는 금액은 실손 입원의료비의 보상대상이 아니라고 판단했다.

결론

실태조사 · 상담 분석 — 개별 사례의 처리 결과는 보도자료에 없다. 소비자원은 관계부처에 상한제의 적절한 운용방안을 건의했으나, 대법원(2024. 1. 25.)은 공단 환급분은 보상대상이 아니라고 봤다.

실무에서 보는 것

지금 기준은 대법원 판결이다 — 공단에서 환급받는(받을) 본인부담상한액 초과분은 실손 보상대상이 아니다. 이 보도자료의 개선 건의는 그 전 주장이다.
2017년 보도자료라 상한액 수치(122~514만원 등)는 당시 기준이다. 상한액은 해마다 바뀐다.
보도자료의 사례는 1372 상담 요약이라 결론이 아니다. 환수 요구를 받았다면 가입 시기 약관과 대법원 판결 이후 보험사 처리 기준을 함께 확인할 것.

근거 조문 · 참조 판례

국민건강보험법 시행령 제19조 제4항(별표3 본인부담상한액의 산정방법)
실손의료보험 표준약관(2009. 9.) 보상하지 않는 사항
대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 보도자료(2017. 11. 1.)