실손 미지급 피해구제 206건(2018~2021) · 본인부담상한제 환급금 공제 43건 — 2009년 표준약관 전 계약에 소급 적용은 부당하다는 소비자분쟁조정위 결정(2022. 2.), 도수치료 · 백내장 · 갱신보험료 사례

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2022. 5. 12.)2022. 05. 12

한 줄 결론통계 · 피해 사례 소개 — 상한제 쟁점은 소비자분쟁조정위원회가 2022. 2. 21. 전액 지급을 결정했으나, 대법원(2024. 1. 25.)은 환급금은 보상대상이 아니라고 봤다. 나머지 사례의 처리 결과는 보도자료에 없다.

실무 포인트본인부담상한제 관련 43건 중 76.7%(33건)는 표준약관 제정(2009년 9월) 이전 계약에 사실상 소급 적용한 경우였다. 소비자원은 심사기준 개선을 권고하겠다고 했지만, 이 쟁점은 2024년 대법원 판결로 보험사 쪽으로 정리됐다.

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쟁점

보험사가 2009년 9월 표준약관 이전에 맺은 실손계약에도 본인부담상한제 환급금을 보험금에서 빼는 것이 맞는가, 그 밖에 실손보험금 미지급은 어떤 이유로 생기나 — 2018~2021년 피해구제 분석.

사실관계

1실손 피해구제 신청은 2018년 26건 · 2019년 41건 · 2020년 82건 · 2021년 93건, 모두 242건이었다. 보험금 미지급 206건(85.1%) · 불완전 판매 18건(7.4%) · 갱신보험료 과다인상 5건(2.1%) · 기타 13건(5.4%)이었고, 미지급은 2018년 16건 → 2021년 80건으로 늘었다.
2미지급 사유는 약관 적용(해석) 다툼 71건(34.4% — 면책기간, 치과보철 · 성형 · 건강검진 등 보상하지 않는 사항), 비급여 과잉진료 판단 63건(30.6%), 본인부담상한제 환급금 공제 43건(20.9%), 고지의무 위반 29건(14.1%)이었다.
3과잉진료로 본 63건은 도수치료 14건(22.2%) · 백내장 수술 14건(22.2%) · 암 보조치료 13건(20.6%, 고주파온열치료 · 한방병원 첩약 등) · 영양제 수액 5건(7.9%) · 성장호르몬 치료 3건 · 위절제술 2건 · 기타 12건이었다. 본인부담상한제 관련은 2018년 2건 → 2021년 25건, 모두 43건이었다.
4사례 1: 2008년 9월 실손 가입자가 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명돼 치료 후 청구하자, 보험사는 공단에서 환급받을 수 있는 치료비라며 거절했다. 사례 2: 2012년 7월 계약한 미성년 자녀(중증 지적장애)의 척추측만증 도수치료를 자체 의료자문을 근거로 과잉진료라며 거절했다.
5사례 3: 2008년 10월 가입자의 2021년 11월 백내장 인공수정체삽입 수술을 세극등현미경검사 결과가 확인되지 않는다며 거절했다(소비자는 병원이 결과를 폐기했다고 주장). 사례 4: 2008년 2월 5년 갱신형 실손 보험료가 17,533원에서 1차 갱신 30,601원, 2018년 2월 2차 갱신 90,703원으로 올라 인하를 요구했다.

위원회의 판단

1표준약관(2009. 9. 이후)은 '보상하지 않는 사항'에 공단에서 사전 · 사후 환급이 가능한 본인부담금(본인부담상한제)을 넣었지만, 그 이전 약관에는 해당 내용이 없다.
2소비자분쟁조정위원회 결정(2022. 2. 21.): 특별약관이 보상하는 손해를 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분'으로 정하고 보상하지 않는 손해에 상한제 환급금을 적지 않았는데, 본인부담금을 사실상 '본인부담상한액'으로 읽는 것은 약관 작성자에게만 유리한 자의적 해석이자 개정 표준약관을 소급 적용하는 결과라 부당하다고 봤다.
3위원회는 상한제 환급금이 경제적 취약계층의 소득 보전 성격을 가진 '보험급여'라 근거 없이 보상에서 빼는 것은 상한제 취지에 반한다고 했고, 소비자원은 건강보험재정으로 사기업을 지원하는 결과라며 심사기준 개선을 권고할 계획이라고 밝혔다.
4대법원은 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결에서 본인부담상한액 초과로 공단에서 환급받는 금액은 입원의료비 특약의 보상대상이 아니라고 판단했다 — 소비자원도 2024. 12. 보도자료에서 이 판결로 분쟁 소지가 줄었다고 적었다.

결론

통계 · 피해 사례 소개 — 상한제 쟁점은 소비자분쟁조정위원회가 2022. 2. 21. 전액 지급을 결정했으나, 대법원(2024. 1. 25.)은 환급금은 보상대상이 아니라고 봤다. 나머지 사례의 처리 결과는 보도자료에 없다.

실무에서 보는 것

본인부담상한제 환급금은 지금은 대법원 기준(보상대상 아님)으로 본다 — 이 보도자료의 2022년 조정결정은 그 전 판단이다. 소비자분쟁조정위원회 결정은 양쪽이 수락해야 재판상 화해 효력이 생기는 조정안이라 판결과 효력이 다르다.
사례 2의 도수치료는 2026년 7월부터 관리급여 — 이 사례는 그 전 실손 기준이다.
갱신형 실손은 만기환급금이 없고 갱신 때 나이 · 위험률에 따라 보험료가 크게 오를 수 있다고 소비자원은 안내했다.
보도자료의 사례는 피해구제 신청 요약이라 결론이 아니다. 같은 쟁점이라도 가입 시기 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

국민건강보험법 제44조 제2항(본인부담상한액) · 같은 법 시행령 제19조 제4항(별표3)
실손의료보험 표준약관(2009. 9.) 보상하지 않는 사항 — 본인부담상한제 환급 가능 금액
대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 보도자료(2022. 5. 12.)