제3조 보험금의 지급사유

조문 원문

풀이

• 11호 사망보험금 — 보험기간 중에 상해의 “직접결과”로 사망한 경우. 괄호로 질병으로 인한 사망은 제외한다고 못 박았다. 손해보험사의 이 약관은 질병사망을 기본 담보로 두지 않는다는 뜻이고, 사고 뒤 합병증이나 지병이 겹쳐 사망했을 때 상해가 “직접” 원인인지가 다툼의 핵심이 된다.
• 22호 후유장해보험금 — 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 <부표 9> 장해분류표의 장해지급률에 해당하는 장해상태가 됐을 때. 지급률 몇 %인지는 장해분류표가, 언제 · 어떻게 판정하는지는 제4조가 정한다. 질병으로 인한 장해도 이 호에 들어간다.
• 33호 입원보험금 · 간병보험금 등 — 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원 · 통원 · 요양 · 수술 · 수발(간병)이 필요한 상태가 됐을 때. 실제 얼마를 며칠까지 주는지는 각 담보의 특약 · 보험증권이 정하고, 이 조문은 큰 틀만 세운다.
• 4세 호 모두 “보험기간 중” 이라는 조건이 앞에 붙는다. 사고 · 진단확정이 보험기간 안에 있어야 하고, 장해가 기간 종료 뒤에 확정되는 경우는 제4조와 판례가 다룬다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1“상해의 직접결과” — 사고 뒤 치료 중 감염 · 패혈증 등으로 사망했을 때 상해가 직접 원인인지. 늑골골절 치료 중 패혈증 사망을 재해사망으로 보지 않은 결정례(fss-2010-48), 만취 계단 추락 뒤 체위성 질식으로 두 달 뒤 사망한 것을 재해사망으로 본 결정례(fss-2012-35)가 갈린 예다. 다친 손가락을 치료하려고 다른 손가락에서 피판을 떼어 생긴 장해는 상해의 직접 결과가 아니라고 본 결정례도 있다(fss-2010-11).
• 2보험기간 중 사고, 기간 뒤 장해 확정 — 대법원 2008다42683 은 재해가 보험기간 중이면 장해가 기간 뒤 확정돼도 지급한다고 봤고, 금감원도 보험기간 중 사고 뒤 계약 종료 후 장해진단(fss-2018-6), 보험기간 중 진단된 당뇨망막병증의 해지 후 시각장애(fss-2018-9)를 지급 대상으로 봤다.
• 3장해와 사망이 이어질 때 — 대법원 2011다45736 은 같은 재해의 장해보험금과 사망보험금은 하나만 지급된다고 봤고, 2021다284462 는 장해가 고정된 뒤 사망했고 약관이 중복지급을 명시했으면 모두 청구할 수 있다고 봤다. 사망 전날의 장해진단은 약관의 장해가 아니라고 본 판례도 있다(2008다13968).
• 4입원의 의미 — 3호의 “입원이 필요한 상태”는 체류 시간이 아니라 의료진의 지속적 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다(대법원 2004도6557). 장기입원 중 잦은 외출 · 외박은 계속입원으로 보지 않은 결정례가 있다(fss-2010-101).

자주 묻는 질문

Q. 상해보험에 들었는데 병으로 사망하면 사망보험금이 나오나요?

이 조문 1호는 사망보험금의 지급사유를 “상해의 직접결과로써 사망한 경우”로 정하면서 괄호로 질병으로 인한 사망을 제외한다고 적었다. 질병사망은 이 표준약관의 기본 지급사유가 아니다. 질병사망 담보가 특약으로 따로 붙어 있는지는 가입한 계약의 보험증권으로 확인해야 한다.

Q. 보험 만기 뒤에 장해진단을 받았는데 후유장해보험금을 청구할 수 있나요?

이 조문은 “보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로” 장해상태가 됐을 때를 지급사유로 정한다. 사고 · 진단확정이 보험기간 안에 있었는지가 기준이고, 장해 판정 시점은 제4조(180일 규정)가 다룬다. 대법원 2008다42683 과 금감원 결정례(fss-2018-6)는 보험기간 중 사고면 기간 뒤 장해 확정도 지급 대상으로 봤다. 개별 적용은 그 계약의 약관 문언과 사실관계로 갈린다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 후유장해
• 장해분류표
• 진단확정
• 계속입원 · 외출 외박
• 입원일당 (정액 입원비)
• 정액보험 · 실손보상 (보험금 산정 방식의 차이)

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 장해 고정 뒤 사망, 중복지급 명시 시 모두 청구 가능

  대법원 2022. 3. 17. 선고 2021다284462

• 보험기간 중 사고, 계약 종료 후 장해진단도 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2018-6호

• 보험기간 중 진단된 당뇨망막병증, 해지 후 시각장애도 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2018-9호

• 늑골골절 치료 중 패혈증 사망, 재해사망 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2010-48호

• 사망 전날의 장해진단은 약관의 장해 아님

  대법원 2008. 6. 26. 선고 2008다13968

• 같은 재해의 장해보험금과 사망보험금은 하나만

  대법원 2013. 5. 23. 선고 2011다45736

• 재해가 보험기간 중이면 장해가 기간 뒤 확정돼도 지급

  대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683

• 만취 상태 계단 추락 후 체위성 질식으로 두 달 뒤 사망, 골절이 없어도 재해사망

  금융감독원 분쟁조정 제2012-35호